ارزیابی عملکرد تنفسی

بخش پزشکی که شما در آن کار می‌کنید، به تازگی به عنوان بخشی اختصاصی برای پذیرش بیماران مبتلا به بیماری کروناویروس ۲۰۱۹ (COVID-19) تعیین شده است. بیماری ۳۵ ساله، مرد، که در این بخش بستری شده، سابقه آسم و پرفشاری خون (فشار خون بالا) دارد که هر دو معمولاً با دارو به‌خوبی کنترل می‌شوند. دمای بدن او ۳۹ درجه سانتی‌گراد (۱۰۱٫۴ درجه فارنهایت) است، سرفه دارد و آزمایش COVID-19 او مثبت است.

مدیر پرستاری از شما می‌خواهد تا یک برنامه مراقبتی مبتنی بر شواهد تهیه کنید که قابل فردی‌سازی برای این بیمار باشد و بتوان از آن به عنوان یک الگو برای سایر بیماران بستری‌شده در بخش شما که مبتلا به COVID-19 هستند استفاده کرد.

🎯 تمرکز بر شایستگی QSEN: مراقبت مبتنی بر شواهد (Evidence-Based Practice - EBP)

پیچیدگی‌های ذاتی در نظام مراقبت بهداشتی امروزی، پرستاران را به چالش می‌کشد تا نشان دهند که توانایی ادغام مهارت‌های خاص بین‌رشته‌ای را دارند. این شایستگی‌ها با هدف تضمین ارائه مراقبت ایمن و با کیفیت برای بیماران طراحی شده‌اند (Institute of Medicine, 2003).

پروژه آموزش کیفیت و ایمنی برای پرستاران (Cronenwett, Sherwood, Barnsteiner و همکاران، ۲۰۰۷؛ QSEN، ۲۰۲۰) چارچوبی را برای دانش، مهارت‌ها و نگرش‌هایی (KSAها) فراهم می‌کند که برای نشان دادن شایستگی در این حوزه‌های کلیدی مورد نیاز هستند، که شامل موارد زیر است:

✅ مراقبت‌محور بر بیمار
✅ کار گروهی بین‌رشته‌ای و همکاری
✅ مراقبت مبتنی بر شواهد
✅ بهبود کیفیت
✅ ایمنی
✅ اطلاع‌رسانی (اینفورماتیک)

📌 تعریف مراقبت مبتنی بر شواهد (EBP):

ادغام بهترین شواهد موجود با تخصص بالینی و ترجیحات و ارزش‌های بیمار/خانواده برای ارائه مراقبت بهینه بهداشتی.

✅ انتخاب KSAهای پیش از اخذ مجوز (Pre-Licensure KSAs)

🔹 دانش (Knowledge):
تشخیص پایه فیزیولوژیکی اینکه چرا بیماران مبتلا به آسم و پرفشاری خون در معرض خطر بیشتر ابتلا به COVID-19 هستند. قدرت شواهد موجود برای ایجاد یک برنامه مراقبت مبتنی بر شواهد برای این بیمار چقدر است؟

🔹 مهارت‌ها (Skills):
یافتن گزارش‌های مبتنی بر شواهد در رابطه با موضوعات عملی بالینی و راهنماهای بالینی.
از چه راهبردهایی برای جستجو و شناسایی شواهد مناسب جهت توسعه برنامه مراقبت مبتنی بر شواهد برای این بیمار استفاده می‌کنید؟
چه منابعی را برای این بیمار فعال می‌کنید تا بتواند در مورد بهترین شیوه‌های پیشگیری از انتقال COVID-19 در زمان بستری و پس از ترخیص آموزش ببیند؟

🔹 نگرش‌ها (Attitudes):
ارزش‌گذاری به مفهوم مراقبت مبتنی بر شواهد به عنوان بخشی جدایی‌ناپذیر در تعیین بهترین عملکرد بالینی.
دیدگاه شما نسبت به استفاده از EBP برای بیماران مبتلا به COVID-19 چیست؟
آیا تمایل دارید فکر کنید که ابتلا به عفونت در بیماران با عوامل خطر اجتناب‌ناپذیر است؟

در پایان این فصل، فراگیر قادر خواهد بود:

1. توصیف ساختارها و عملکردهای دستگاه تنفسی فوقانی و تحتانی و مفاهیم تهویه، انتشار، پرفیوژن (خونرسانی) و ناهماهنگی تهویه–پرفیوژن.

2. توضیح و نمایش تکنیک‌های صحیح مورد استفاده برای انجام ارزیابی جامع تنفسی.

3. تمایز بین یافته‌های طبیعی و غیرطبیعی ارزیابی دستگاه تنفسی که از طریق بازرسی، لمس، ضربه‌زنی و سمع شناسایی می‌شود.

4. شناسایی و ارزیابی علائم عمده اختلالات تنفسی از طریق به‌کارگیری مفاهیم مربوط به تاریخچه سلامت بیمار و یافته‌های ارزیابی فیزیکی.

5. شناسایی آزمایش‌های تشخیصی مورد استفاده برای ارزیابی عملکرد تنفسی و پیامدهای پرستاری مرتبط با آن‌ها.

🩺 مفاهیم پرستاری

• ارزیابی

• اکسیژناسیون

• پرفیوژن

📖 واژه‌نامه (Glossary)

• apnea: ایست موقتی تنفس

• bronchophony: افزایش غیرطبیعی وضوح صداهای گفتاری هنگام سمع ریه

• bronchoscopy: معاینه مستقیم حنجره، نای و نایژه‌ها با استفاده از اندوسکوپ

• cilia: موهای ریز و کوتاه با حرکت موجی مداوم که مخاط و مواد خارجی را به سمت حنجره حرکت می‌دهند

• compliance: معیاری از نیروی لازم برای گسترش یا اتساع ریه‌ها

• crackles: صداهای غیرموسیقایی، منقطع و ترق‌توروقی در هنگام دم، ناشی از باز شدن تأخیری راه‌های هوایی

• dyspnea: تجربه ذهنی از دشواری یا ناراحتی در تنفس، چه در حالت استراحت یا هنگام راه رفتن یا بالا رفتن از پله‌ها؛ اغلب به عنوان تنگی نفس شناخته می‌شود

• egophony: تغییر غیرطبیعی در تُن صدا که در سمع ریه‌ها شنیده می‌شود

• fremitus: لرزش‌های گفتار که هنگام لمس دیواره قفسه سینه احساس می‌شود

• hemoptysis: خلط‌آوری خون از دستگاه تنفسی

• hypoxemia: کاهش میزان اکسیژن شریانی در خون

• hypoxia: کاهش اکسیژن‌رسانی به بافت‌ها و سلول‌ها

• obstructive sleep apnea: وقفه موقتی در تنفس هنگام خواب به دلیل انسداد گذرای راه هوایی فوقانی

• orthopnea: تنگی نفس هنگام دراز کشیدن؛ با نشستن یا ایستادن برطرف می‌شود

• oxygen saturation: درصد هموگلوبینی که با اکسیژن پیوند یافته است

• physiologic dead space: بخشی از درخت نایژه‌ای-نایی که در تبادل گاز شرکت ندارد

• pulmonary diffusion: تبادل مولکول‌های گاز (اکسیژن و دی‌اکسید کربن) از نواحی با غلظت بالا به نواحی با غلظت پایین

• pulmonary perfusion: جریان خون در عروق ریوی

• respiration: تبادل گاز بین هوای اتمسفر و خون، و بین خون و سلول‌های بدن

• rhonchi: صدای عمیق و بم و خرخرکننده همراه با انسداد نسبی راه هوایی که در سمع قفسه سینه شنیده می‌شود

• stridor: صدای مداوم، زیر، موسیقایی در هنگام دم که بهتر است روی گردن شنیده شود؛ ممکن است بدون گوشی پزشکی نیز شنیده شود، و معمولاً ناشی از انسداد راه هوایی فوقانی است

• tachypnea: تنفس سریع غیرطبیعی

• tidal volume: حجم هوای دم و بازدم در هر تنفس در حالت طبیعی

• ventilation: حرکت هوا به داخل و خارج از راه‌های هوایی

• wheezes: صداهای موسیقایی مداوم ناشی از تنگی یا انسداد نسبی راه هوایی

• whispered pectoriloquy: شنیدن واضح و بلند صداهای پچ‌پچ در هنگام سمع قفسه سینه

📌 نکته مهم: اختلالات دستگاه تنفسی شایع هستند و پرستاران در تمام محیط‌ها با آن‌ها مواجه می‌شوند، از جامعه گرفته تا بخش مراقبت ویژه.
پرستاران باید مهارت‌های ارزیابی تخصصی را توسعه دهند و به‌کار گیرند تا بهترین مراقبت را برای بیماران با مشکلات حاد و مزمن تنفسی فراهم کنند.

⚠ هشدار: تغییرات در وضعیت تنفسی به عنوان پیش‌بینی‌کننده‌های مهم وخامت بالینی در بیماران بستری شناسایی شده‌اند (Institute for Healthcare Improvement [IHI]، ۲۰۱۹). برای تشخیص تفاوت بین یافته‌های طبیعی و غیرطبیعی و شناسایی تغییرات ظریف که ممکن است به نتایج منفی برای بیمار منجر شوند، پرستاران نیاز به درک عملکرد تنفسی و اهمیت نتایج آزمایش‌های تشخیصی غیرطبیعی دارند.

سلول‌های بدن انرژی مورد نیاز خود را از اکسیداسیون کربوهیدرات‌ها، چربی‌ها و پروتئین‌ها به دست می‌آورند. این فرآیند به اکسیژن نیاز دارد. بافت‌های حیاتی مانند مغز و قلب نمی‌توانند بدون تأمین مداوم اکسیژن برای مدت طولانی زنده بمانند.

📌 در نتیجه اکسیداسیون، دی‌اکسید کربن تولید می‌شود که برای جلوگیری از تجمع مواد زائد اسیدی باید از سلول‌ها خارج شود.

دستگاه تنفسی این عملکرد را با تسهیل فرآیندهای حیاتی زیر انجام می‌دهد:

• انتقال اکسیژن

• تنفس

• تهویه

• تبادل گاز

🧬 انتقال اکسیژن (Oxygen Transport)

اکسیژن به سلول‌ها رسانده شده و دی‌اکسید کربن از آن‌ها حذف می‌شود از طریق جریان خون که از دیواره‌های نازک مویرگ‌ها عبور می‌کند.
اکسیژن از مویرگ‌ها از طریق دیواره مویرگی به مایع بین سلولی منتشر می‌شود. سپس از غشای سلول‌های بافتی عبور می‌کند، جایی که توسط میتوکندری‌ها برای تنفس سلولی استفاده می‌شود.

حرکت دی‌اکسید کربن به صورت انتشار در جهت معکوس انجام می‌شود: از سلول به سمت خون.

🌬 تنفس (Respiration)

پس از تبادل گاز در مویرگ‌های بافتی، خون وارد گردش وریدی سیستمیک شده و به گردش خون ریوی می‌رود.

📌 غلظت اکسیژن در خون موجود در مویرگ‌های ریوی کمتر از غلظت آن در آلوئول‌ها است. در نتیجه این گرادیان غلظت، اکسیژن از آلوئول‌ها به داخل خون منتشر می‌شود.

از طرفی، دی‌اکسید کربن که غلظت آن در خون بیشتر از آلوئول‌هاست، از خون به آلوئول‌ها منتشر می‌شود.

حرکت مداوم هوا به داخل و خارج از راه‌های هوایی، باعث تازه شدن اکسیژن و حذف دی‌اکسید کربن از مجاری هوایی و ریه‌ها می‌شود.

📌 این کل فرآیند تبادل گاز بین هوای اتمسفری و خون، و بین خون و سلول‌های بدن، تنفس (respiration) نام دارد.

🔁 تهویه (Ventilation)

تهویه نیازمند حرکت دیواره‌های قفسه سینه و کف آن (دیافراگم) است. نتیجه این حرکات، افزایش و کاهش متناوب ظرفیت قفسه سینه است.

• وقتی ظرفیت قفسه سینه افزایش می‌یابد، هوا از طریق نای وارد شده و به برونش‌ها، نایژک‌ها و آلوئول‌ها می‌رسد و باعث اتساع ریه‌ها می‌شود (دم)

• وقتی دیواره قفسه سینه و دیافراگم به حالت اولیه بازمی‌گردند، ریه‌ها جمع شده و هوا از طریق برونش‌ها و نای بیرون رانده می‌شود (بازدم)

📌 دم در یک‌سوم ابتدایی چرخه تنفسی اتفاق می‌افتد؛ بازدم در دو سوم انتهایی چرخه تنفسی رخ می‌دهد.
🔋 فاز دمی معمولاً نیاز به مصرف انرژی دارد؛ اما فاز بازدمی به طور طبیعی غیرفعال بوده و انرژی کمی می‌طلبد.

📌 عوامل فیزیکی مؤثر بر جریان هوا به داخل و خارج از ریه‌ها در مجموع با عنوان مکانیک تهویه شناخته می‌شوند و شامل موارد زیر هستند:

1. تفاوت‌های فشار هوا

2. مقاومت راه هوایی

3. کامپلاینس (قابلیت اتساع ریه)

🌡 تفاوت فشار هوا (Air Pressure Variances)

هوا همیشه از ناحیه‌ای با فشار بالاتر به ناحیه‌ای با فشار پایین‌تر جریان می‌یابد.

• هنگام دم، حرکات دیافراگم و عضلات بین دنده‌ای باعث بزرگ شدن حفره قفسه سینه شده و فشار داخل آن را کمتر از فشار اتمسفر می‌کنند.
  ➡ در نتیجه، هوا از طریق نای و برونش‌ها وارد آلوئول‌ها می‌شود.

• هنگام بازدم، دیافراگم شل می‌شود و ریه‌ها جمع می‌شوند و باعث کاهش حجم قفسه سینه می‌شود.
  ➡ فشار آلوئولی از فشار اتمسفری بیشتر می‌شود و هوا از ریه‌ها خارج می‌گردد.

🌀 مقاومت راه هوایی (Airway Resistance)

مقاومت توسط شعاع یا اندازه مجرای هوایی، حجم‌های ریوی و سرعت جریان هوا تعیین می‌شود. هر فرآیندی که قطر نایژه‌ها را تغییر دهد، مقاومت راه هوایی را تحت تأثیر قرار داده و سرعت جریان هوا را تغییر می‌دهد.

📌 با افزایش مقاومت راه هوایی، بیمار باید تلاش بیشتری از حد معمول انجام دهد تا تهویه کافی انجام شود.

📉 جدول 17-1 | علل افزایش مقاومت راه هوایی:

• انقباض عضله صاف نایژه‌ای (مانند آسم)

• ضخیم شدن مخاط نایژه‌ای (مانند برونشیت مزمن)

• انسداد راه هوایی توسط موکوس، تومور یا جسم خارجی

• از دست رفتن خاصیت ارتجاعی ریه (مانند آمفیزم)، که بافت همبند دور راه‌های هوایی را از بین برده و از باز ماندن آن‌ها جلوگیری می‌کند

🫧 کامپلاینس (Compliance)

کامپلاینس به خاصیت کشسانی و قابلیت اتساع ریه‌ها و ساختارهای قفسه سینه گفته می‌شود. این ویژگی به حجم ریه اجازه می‌دهد که با تفاوت فشار بین جو و حفره قفسه سینه (گرادیان فشار) افزایش یابد و هوا وارد شود.

📌 عوامل مؤثر بر کامپلاینس:

• کشش سطحی آلوئول‌ها

• بافت همبند و محتوای آبی ریه

• کامپلاینس قفسه سینه

👩‍⚕ بررسی کامپلاینس با تحلیل رابطه حجم–فشار در ریه و قفسه سینه انجام می‌شود.

• کامپلاینس نرمال حدود ۱ لیتر/سانتی‌متر آب (1 L/cm H₂O) است

• کامپلاینس افزایش‌یافته: در شرایطی مانند آمفیزم، که ریه‌ها خاصیت ارتجاعی خود را از دست داده و بیش‌ازحد متسع می‌شوند

• کامپلاینس کاهش‌یافته: در شرایطی که ریه و قفسه سینه "سفت" هستند

📌 شرایط مرتبط با کاهش کامپلاینس:

• چاقی شدید

• پنوموتوراکس

• هموتوراکس

• افیوژن پلور

• ادم ریوی

• آتلکتازی

• فیبروز ریوی

• سندرم دیسترس حاد تنفسی (ARDS)

در این شرایط، برای رسیدن به سطح نرمال تهویه، بیمار باید انرژی بیشتری صرف کند.

📊 حجم‌ها و ظرفیت‌های ریوی (Lung Volumes and Capacities)

عملکرد ریه که بازتابی از مکانیک تهویه است، با اندازه‌گیری حجم‌ها و ظرفیت‌های ریوی ارزیابی می‌شود.

• حجم‌های ریوی:

  • حجم جاری (Tidal Volume)

  • حجم ذخیره دمی (Inspiratory Reserve Volume)

  • حجم ذخیره بازدمی (Expiratory Reserve Volume)

  • حجم باقی‌مانده (Residual Volume)

• ظرفیت‌های ریوی:

  • ظرفیت حیاتی (Vital Capacity)

  • ظرفیت دمی (Inspiratory Capacity)

  • ظرفیت باقی‌مانده عملکردی (Functional Residual Capacity)

  • ظرفیت کامل ریوی (Total Lung Capacity)

📌 این اصطلاحات در جدول 17-1 به تفصیل توضیح داده شده‌اند.

حجم‌ها و ظرفیت‌های ریوی ابزارهایی برای سنجش عملکرد ریه و مکانیک تهویه هستند. این مقادیر به دو دسته اصلی تقسیم می‌شوند: حجم‌های ریوی و ظرفیت‌های ریوی.

🔵 حجم‌های ریوی (Lung Volumes)

1. حجم جاری (Tidal Volume - TV یا VT)
   به حجم هوایی گفته می‌شود که در هر دم و بازدم طبیعی وارد و خارج ریه‌ها می‌شود. مقدار طبیعی آن حدود ۵۰۰ میلی‌لیتر یا ۵ تا ۱۰ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن است.
   📌 این مقدار حتی در بیماری‌های شدید ممکن است تغییر نکند.

2. حجم ذخیره دَمی (Inspiratory Reserve Volume - IRV)
   حداکثر میزان هوایی است که پس از یک دم طبیعی می‌توان وارد ریه کرد. مقدار طبیعی آن حدود ۳۰۰۰ میلی‌لیتر است.
   📌 کاهش این حجم ممکن است نشانه‌ای از بیماری‌های محدودکننده یا چاقی باشد.

3. حجم ذخیره بازدمی (Expiratory Reserve Volume - ERV)
   حداکثر مقدار هوایی است که می‌توان پس از یک بازدم طبیعی با زور از ریه خارج کرد. مقدار طبیعی آن حدود ۱۱۰۰ میلی‌لیتر است.
   📌 در شرایط محدودکننده مانند آسیت، بارداری یا چاقی کاهش می‌یابد.

4. حجم باقی‌مانده (Residual Volume - RV)
   مقدار هوایی است که پس از حداکثر بازدم در ریه باقی می‌ماند. مقدار طبیعی آن حدود ۱۲۰۰ میلی‌لیتر است.
   📌 در بیماری‌های انسدادی ممکن است افزایش یابد.

🟣 ظرفیت‌های ریوی (Lung Capacities)

1. ظرفیت حیاتی (Vital Capacity - VC)
   حداکثر مقدار هوایی است که می‌توان پس از یک دم عمیق، بازدم کرد. این ظرفیت حاصل مجموع حجم جاری، حجم ذخیره دَمی و حجم ذخیره بازدمی است:
   VC = TV + IRV + ERV
   مقدار طبیعی آن حدود ۴۶۰۰ میلی‌لیتر است.
   📌 کاهش در ظرفیت حیاتی ممکن است در بیماری‌های عصبی–عضلانی، خستگی عمومی، آتلکتازی، ادم ریوی، بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD)، و چاقی دیده شود.

2. ظرفیت دمی (Inspiratory Capacity - IC)
   حداکثر مقدار هوایی است که پس از یک بازدم طبیعی می‌توان وارد ریه کرد. این ظرفیت برابر است با:
   IC = TV + IRV
   مقدار طبیعی آن حدود ۳۵۰۰ میلی‌لیتر است.
   📌 کاهش در این ظرفیت می‌تواند نشانه‌ای از بیماری‌های محدودکننده یا چاقی باشد.

3. ظرفیت باقی‌مانده عملکردی (Functional Residual Capacity - FRC)
   مقدار هوایی است که پس از یک بازدم طبیعی در ریه باقی می‌ماند. این ظرفیت برابر است با:
   FRC = ERV + RV
   مقدار طبیعی آن حدود ۲۳۰۰ میلی‌لیتر است.
   📌 در COPD افزایش می‌یابد و در ARDS و چاقی کاهش می‌یابد.

4. ظرفیت کامل ریوی (Total Lung Capacity - TLC)
   حجم کل هوایی است که ریه پس از یک دم عمیق می‌تواند در خود جای دهد. این ظرفیت از مجموع تمام حجم‌های ریوی تشکیل شده است:
   TLC = TV + IRV + ERV + RV
   مقدار طبیعی آن حدود ۵۸۰۰ میلی‌لیتر است.
   📌 در بیماری‌های محدودکننده مانند آتلکتازی یا پنومونی کاهش می‌یابد و در بیماری‌های انسدادی مانند COPD افزایش می‌یابد.

🔍 مقادیر ذکرشده برای افراد سالم در نظر گرفته شده‌اند؛ زنان معمولاً حدود ۲۰ تا ۲۵ درصد مقادیر کمتر از مردان دارند.
📌 منابع: West, J. B., & Luks, A. M. (2016). West’s respiratory physiology: The essentials.

📌 انتشار ریوی (Pulmonary Diffusion) فرآیندی است که در آن اکسیژن و دی‌اکسید کربن از نواحی با غلظت بالا به نواحی با غلظت پایین در محل تماس هوا و خون منتقل می‌شوند.
غشای آلوئولی–مویرگی (alveolar-capillary membrane) به دلیل نازکی و سطح وسیع خود، برای این نوع تبادل گازی ایده‌آل است.

در بزرگسال سالم، اکسیژن و دی‌اکسید کربن به‌راحتی و تنها به دلیل تفاوت غلظت گازها بین آلوئول‌ها و مویرگ‌ها از این غشا عبور می‌کنند.

📌 پرفیوژن ریوی (Pulmonary Perfusion) به جریان واقعی خون در شبکه عروقی ریوی گفته می‌شود.
خون از طریق بطن راست قلب به ریه‌ها پمپ می‌شود و از طریق سرخرگ ریوی (pulmonary artery) وارد ریه‌ها می‌گردد.
سرخرگ ریوی به دو شاخه راست و چپ تقسیم می‌شود تا هر دو ریه را تغذیه کند.

✅ در حالت طبیعی، حدود ۲٪ از خون پمپاژ شده توسط بطن راست به مویرگ‌های آلوئولی نمی‌رسد. این خون به عنوان خون "شانت‌شده" (shunted blood) شناخته می‌شود و مستقیماً به سمت چپ قلب تخلیه می‌گردد بدون اینکه در تبادل گاز شرکت کند.

🔍 همچنین، شریان‌های برونشی که از آئورت قفسه سینه منشعب می‌شوند، به پرفیوژن کمک می‌کنند اما در تبادل گاز دخیل نیستند، که در نتیجه، خون اکسیژن‌دار خارج‌شده از ورید ریوی را تا حدی رقیق می‌کنند (Norris, 2019).

📉 فشار در گردش ریوی و تقسیم جریان خون

گردش خون ریوی یک سیستم با فشار پایین در نظر گرفته می‌شود، زیرا فشار سیستولیک در سرخرگ ریوی حدود ۲۰ تا ۳۰ میلی‌متر جیوه و فشار دیاستولیک حدود ۵ تا ۱۵ میلی‌متر جیوه است.

📌 به دلیل این فشارهای پایین، شبکه عروقی ریه معمولاً می‌تواند ظرفیت خود را برای پذیرش جریان خون ورودی تغییر دهد.

⚠ با این حال، هنگامی که فرد در وضعیت ایستاده قرار دارد، فشار شریان ریوی برای غلبه بر نیروی جاذبه و رساندن خون به رأس (apex) ریه کافی نیست.

در نتیجه، ریه در وضعیت ایستاده به سه ناحیه تقسیم می‌شود:

1. بخش بالایی با خون‌رسانی ضعیف

2. بخش پایینی با خون‌رسانی حداکثری

3. بخش میانی با خون‌رسانی متوسط

📌 وقتی فرد در حالت درازکش به یک سمت می‌چرخد، خون بیشتری به ریه‌ی سمت پایین‌تر (وابسته) جریان می‌یابد.

پرفیوژن همچنین تحت تأثیر فشار آلوئولی قرار دارد. مویرگ‌های ریوی بین آلوئول‌های مجاور قرار گرفته‌اند. اگر فشار آلوئولی به‌قدر کافی بالا باشد، مویرگ‌ها فشرده می‌شوند. بسته به مقدار فشار، برخی مویرگ‌ها کاملاً فرو می‌ریزند و برخی دیگر باریک می‌شوند.

📌 بنابراین، الگوی پرفیوژن توسط سه عامل تعیین می‌شود:

• فشار شریان ریوی

• نیروی جاذبه

• فشار آلوئولی

🔍 در بیماری‌های ریوی، این عوامل تغییر می‌کنند و باعث می‌شوند پرفیوژن غیرطبیعی شود.

⚖ تعادل و عدم تعادل تهویه–پرفیوژن (Ventilation and Perfusion Balance and Imbalance)

📌 تبادل مؤثر گاز بستگی به نسبت مناسب تهویه–پرفیوژن (V/Q) دارد.
در نواحی مختلف ریه، این نسبت متفاوت است. انسداد راه هوایی، تغییرات محلی در کامپلاینس، و جاذبه می‌توانند تهویه را تغییر دهند.
پرفیوژن نیز ممکن است تحت تأثیر تغییر در فشار شریان ریوی، فشار آلوئولی یا جاذبه قرار گیرد.

⚠ عدم تعادل تهویه–پرفیوژن (V/Q imbalance) زمانی اتفاق می‌افتد که تهویه، پرفیوژن، یا هر دو کافی نباشند.

چهار وضعیت احتمالی V/Q در ریه:

1. نسبت V/Q نرمال

2. نسبت V/Q پایین (شانت)

3. نسبت V/Q بالا (مرده‌فضا)

4. فقدان تهویه و پرفیوژن (واحد ساکت یا silent unit)
   (نمودار 17-2)

📌 عدم تعادل V/Q منجر به شانت شدن خون می‌شود که نتیجه آن هیپوکسی (کاهش سطح اکسیژن سلولی) است.
🔍 شانت یکی از دلایل اصلی هیپوکسی پس از جراحی‌های قفسه سینه یا شکم و انواع مختلف نارسایی تنفسی است.
در صورتی که میزان شانت از ۲۰٪ تجاوز کند، هیپوکسی شدید رخ می‌دهد.

📌 استفاده از اکسیژن مکمل ممکن است بتواند هیپوکسی را برطرف کند، اما این بستگی به نوع عدم تعادل V/Q دارد.

در همان زمانی که اکسیژن از خون به درون بافت‌ها منتشر می‌شود، دی‌اکسید کربن از سلول‌های بافتی وارد خون شده و برای دفع به سمت ریه‌ها منتقل می‌گردد.

📌 میزان دی‌اکسید کربن در جریان خون یکی از عوامل اصلی تعیین‌کننده تعادل اسید–باز در بدن است.

در حالت طبیعی:

• تنها ۶٪ از دی‌اکسید کربن وریدی در ریه‌ها دفع می‌شود

• مقدار باقیمانده در خون شریانی باقی می‌ماند و فشار جزئی معادل ۴۰ mm Hg ایجاد می‌کند

حدود ۹۰٪ از دی‌اکسید کربن توسط گلبول‌های قرمز حمل می‌شود.
فقط ۵٪ از دی‌اکسید کربن در پلاسما حل می‌شود، اما همین بخش کوچک که با فشار جزئی دی‌اکسید کربن (PCO₂) شناخته می‌شود، عامل حیاتی در تنظیم حرکت CO₂ به داخل یا خارج از خون است.

🔁 اگرچه فرآیندهای متعددی در انتقال گازهای تنفسی نقش دارند، این تغییرات به‌صورت سریع، هم‌زمان و پیوسته انجام می‌شوند.

🧠 کنترل عصبی تهویه (Neurologic Control of Ventilation)

تنفس در حالت استراحت نتیجه تحریک تناوبی عضلات تنفسی توسط عصب فرنیک (phrenic nerve) است.
مراکز تنفسی در مغز، شامل مدولا و پونز، ریتم، عمق و سرعت تنفس را کنترل می‌کنند تا نیازهای متابولیکی بدن برآورده شود.

• مرکز آپنئوستیک (apneustic) در پونز تحتانی، مرکز دمی در مدولا را برای ایجاد دم‌های عمیق و طولانی تحریک می‌کند.

• مرکز پنئوموتاکسیک (pneumotaxic) در پونز فوقانی، الگوی تنفس را کنترل می‌نماید.

🧬 گیرنده‌های کنترلی تنفس

چندین گروه از گیرنده‌ها به مغز برای تنظیم عملکرد تنفسی کمک می‌کنند:

1. شیمی‌گیرنده‌های مرکزی (Central Chemoreceptors)

   • در مدولای مغز قرار دارند

   • به تغییرات شیمیایی مایع مغزی نخاعی (نتیجه تغییرات خونی) پاسخ می‌دهند

   • در صورت تغییر در pH، پیامی برای افزایش یا کاهش عمق و سپس نرخ تنفس ارسال می‌کنند

2. شیمی‌گیرنده‌های محیطی (Peripheral Chemoreceptors)

   • در قوس آئورت و شریان‌های کاروتید قرار دارند

   • ابتدا به تغییرات PaO₂ پاسخ می‌دهند، سپس به PaCO₂ و pH

3. مکانورسپتورها (Mechanoreceptors) در ریه

   • شامل گیرنده‌های کششی، تحریک‌پذیر و گیرنده‌های نزدیک به مویرگ‌ها (J-receptors) هستند

   • به تغییرات مقاومت تنفسی پاسخ می‌دهند و الگوی تنفس را برای حفظ عملکرد مناسب ریه تغییر می‌دهند

   • مثال: رفلکس هرینگ–بروئر (Hering–Breuer Reflex) که توسط گیرنده‌های کششی در آلوئول‌ها فعال می‌شود؛ زمانی که ریه‌ها بیش از حد متسع می‌شوند، دم مهار می‌شود تا از بیش‌اتساع جلوگیری گردد

4. پروپریوسپتورها (Proprioceptors)

   • در عضلات و دیواره قفسه سینه قرار دارند

   • به حرکات بدن پاسخ داده و باعث افزایش تهویه می‌شوند

   • ✳ تمرینات دامنه حرکتی (ROM) در بیماران بی‌تحرک می‌تواند باعث تحریک تنفس شود

5. بارورسپتورها (Baroreceptors)

   • در قوس آئورت و بدن کاروتید قرار دارند

   • به افزایش یا کاهش فشار خون شریانی پاسخ می‌دهند

   • منجر به هیپوونتیلاسیون یا هیپروونتیلاسیون بازتابی می‌شوند

👵 ملاحظات سالمندی (Gerontologic Considerations)

از اوایل تا میانسالی، کاهش تدریجی در عملکرد تنفسی آغاز می‌شود که ساختار و عملکرد سیستم تنفسی را تحت تأثیر قرار می‌دهد:

• ظرفیت حیاتی ریه و قدرت عضلات تنفسی در حدود سنین ۲۰ تا ۲۵ سال به اوج می‌رسند و سپس کاهش می‌یابند

• از حدود ۴۰ سالگی به بعد، تغییراتی در آلوئول‌ها رخ می‌دهد که سطح قابل استفاده برای تبادل گاز را کاهش می‌دهد

• در حدود ۵۰ سالگی، آلوئول‌ها خاصیت کشسانی خود را از دست می‌دهند

• کاهش تحرک دیواره قفسه سینه باعث محدود شدن جریان حجمی هوا (Tidal Flow) می‌شود

• فضای مرده تنفسی (Dead Space) با افزایش سن بیشتر می‌شود

📌 نتیجه این تغییرات، کاهش ظرفیت انتشار اکسیژن و کاهش سطح اکسیژن در خون شریانی در سنین بالا است.
🔻 افراد مسن توانایی کمتری برای انتقال سریع هوا به داخل و خارج از ریه دارند.

با وجود این تغییرات، در صورت عدم وجود بیماری ریوی مزمن، افراد سالمند معمولاً قادر به انجام فعالیت‌های روزمره هستند، اما ممکن است تحمل کمتری در فعالیت‌های طولانی یا شدید داشته باشند و نیاز به استراحت بیشتر داشته باشند.

📊 خلاصه تغییرات سالمندی در عملکرد تنفسی در جدول 17-2 ارائه شده است.

🛡 مکانیسم‌های دفاعی (ریوی و غیرریوی)

🔹 تغییرات ساختاری:

• کاهش تعداد مژک‌ها و مقدار مخاط

• کاهش رفلاکس سرفه و تهوع

• کاهش سطح مؤثر غشای مویرگی

• نبود تهویه یا جریان خون یکنواخت

🔹 تغییرات عملکردی:

• کاهش حفاظت در برابر ذرات خارجی

• کاهش حفاظت در برابر آسپیراسیون

• کاهش پاسخ آنتی‌بادی به آنتی‌ژن‌ها

• کاهش پاسخ به هیپوکسی و هیپرکاپنی (به‌ویژه از طریق کمورسپتورها)

🔹 یافته‌های بالینی:

• کاهش رفلاکس سرفه و افزایش خطر عفونت

• سابقه عفونت‌های تنفسی، بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD)، پنومونی

• افزایش عوامل خطر: سیگار، مواجهه محیطی، تماس با سل (TB)

🫁 ریه‌ها (Lung)

🔹 تغییرات ساختاری:

• کاهش اندازه راه‌های هوایی

• کاهش قطر مجاری آلوئولی

• افزایش کلاژن دیواره‌های آلوئولی

• افزایش ضخامت غشاهای آلوئولی

• کاهش خاصیت کشسانی کیسه‌های آلوئولی

🔹 تغییرات عملکردی:

• افزایش مقاومت راه هوایی

• افزایش کامپلاینس ریوی

• کاهش سرعت جریان بازدمی

• کاهش ظرفیت انتشار اکسیژن

• افزایش فضای مرده

• بسته شدن زودهنگام راه‌های هوایی

• به دام افتادن هوا

• افزایش نرخ جریان بازدمی

• عدم تطابق تهویه–پرفیوژن

• کاهش ظرفیت ورزش

• افزایش قطر قدامی–خلفی قفسه سینه (AP)

🔹 یافته‌های بالینی:

• ظرفیت کل ریوی معمولاً بدون تغییر باقی می‌ماند (TLC)

• افزایش حجم باقی‌مانده (RV)

• کاهش حجم ذخیره دمی (IRV)

• کاهش حجم ذخیره بازدمی (ERV)

• کاهش ظرفیت حیاتی اجباری (FVC) و ظرفیت حیاتی کلی (VC)

• افزایش ظرفیت باقی‌مانده عملکردی (FRC)

• کاهش PaO₂

• افزایش CO₂

🦴 دیواره قفسه سینه و عضلات (Chest Wall and Muscles)

🔹 تغییرات ساختاری:

• کلسیفیکاسیون غضروف‌های بین‌دنده‌ای

• آرتروز مفاصل کوستوورتبرال

• کاهش یکپارچگی دیافراگم

• تغییرات استئوپروتیک (پوکی استخوان)

• کاهش توده عضلانی

🔹 تغییرات عملکردی:

• افزایش سختی و سفتی قفسه سینه

• کاهش قدرت عضلات تنفسی

• افزایش تلاش برای تنفس

• کاهش ظرفیت ورزشی

• کاهش حساسیت شیمیایی محیطی

🔹 یافته‌های بالینی:

• کیفوز، قفسه سینه بشکه‌ای (barrel chest)

• تغییرات اسکلتی

• افزایش قطر AP

• تنگی نفس

• تنفس شکمی و دیافراگمی

• کاهش حداکثر نرخ بازدمی

💪 آتروفی عضلانی و خستگی عضلات تنفسی

• آتروفی عضلات

• افزایش خطر خستگی عضلات تنفسی

🔍 ↓ نشان‌دهنده کاهش، ↑ نشان‌دهنده افزایش می‌باشد.

📋 سابقه سلامت (Health History)

در ابتدا، تمرکز سابقه سلامت بر مشکل فعلی بیمار و علائم همراه آن است. هنگام گرفتن شرح حال، پرستار باید موارد زیر را بررسی کند:

• زمان شروع

• محل بروز علائم

• مدت زمان علائم

• نوع و کیفیت علائم

• عوامل تشدیدکننده یا تسکین‌دهنده

• وجود انتشار درد (در صورت ارتباط)

• الگوی زمانی علائم

همچنین باید تأثیر علائم بر فعالیت‌های روزمره، شغل، فعالیت‌های خانوادگی و کیفیت زندگی بیمار بررسی شود.

😷 علائم شایع (Common Symptoms)

علائم اصلی بیماری‌های تنفسی عبارت‌اند از:

• دیس‌پنه (تنگی نفس)

• سرفه

• تولید خلط

• درد قفسه سینه

• ویز (خس‌خس)

• هموپتیزی (سرفه خونی)

📌 هنگام ارزیابی این علائم، باید سایر بیماری‌های غیرریوی نیز مدنظر قرار گیرند، چرا که این علائم ممکن است در بیماری‌های متنوعی ظاهر شوند.

🫁 دیس‌پنه (Dyspnea)

طبق تعریف انجمن قفسه سینه آمریکا (American Thoracic Society, 2012)، دیس‌پنه تجربه ذهنی احساس ناراحتی در تنفس است.
🔍 علل آن ممکن است فیزیولوژیکی، روانی، محیطی یا اجتماعی باشند (Parshall et al., 2012).

📌 بیماری‌های حاد ریوی معمولاً شدت بیشتری از تنگی نفس نسبت به بیماری‌های مزمن ایجاد می‌کنند.

🚨 علل احتمالی دیس‌پنه ناگهانی:

• در فرد سالم: پنوموتوراکس، انسداد حاد تنفسی، واکنش آلرژیک، یا انفارکتوس میوکارد

• در بیماران بی‌تحرک: آمبولی ریوی (PE)

• همراه با تاکی‌پنه و هیپوکسمی پیشرونده: در بیمارانی که دچار ترومای ریوی، شوک، بای‌پس قلبی–ریوی یا انتقال خون متعدد شده‌اند → ممکن است نشان‌دهنده ARDS باشد

• دیس‌پنه هنگام دراز کشیدن (ارتوپنه) در بیماران قلبی یا مبتلا به COPD

• دیس‌پنه همراه با ویز بازدمی در بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD)

• دیس‌پنه همراه با تنفس پر سروصدا می‌تواند ناشی از انسداد راه هوایی اصلی توسط تومور یا جسم خارجی باشد

• صدای زیر و سوت‌مانندی که اغلب در دم شنیده می‌شود و ناشی از انسداد جزئی راه هوایی فوقانی است، استریدور نام دارد

❓ سؤالات کلیدی برای بررسی دیس‌پنه:

• آیا تنگی نفس با علائم دیگری همراه است؟ آیا سرفه وجود دارد؟

• شروع تنگی نفس ناگهانی بوده یا تدریجی؟

• در چه زمان‌هایی از شبانه‌روز بیشتر رخ می‌دهد؟

• آیا در وضعیت خوابیده بدتر می‌شود؟

• با چه میزان فعالیت ایجاد می‌شود؟ (مثلاً ورزش، بالا رفتن از پله، یا در حال استراحت؟)

• شدت آن چقدر است؟ (مقیاس ۰ تا ۱۰: ۰ = بدون تنگی نفس، ۱۰ = شدیدترین حالت)

📌 چون بیماران از واژگان متفاوتی برای توصیف تنگی نفس استفاده می‌کنند، پرستار باید مفهوم دقیق هر اصطلاح را از دید بیمار جویا شود.

🔍 استفاده از ابزار استاندارد برای ارزیابی دیس‌پنه به‌عنوان بخشی از ارزیابی پرستاری روزمره مفید است (شکل 17-6).

ارزیابی شدت، احساس، و تأثیر دیس‌پنه بر سلامت عمومی، عملکرد و کیفیت زندگی بیمار بسیار حائز اهمیت است.
(منبع: Baker, DeSanto-Madeya, & Banzett, 2017)

🤧 سرفه (Cough)

سرفه یک رفلکس محافظتی است که از تجمع ترشحات یا ورود اجسام خارجی به ریه‌ها جلوگیری می‌کند.

📌 وجود یا عدم وجود سرفه می‌تواند سرنخی تشخیصی باشد؛ زیرا برخی بیماری‌ها باعث سرفه می‌شوند و برخی آن را سرکوب می‌کنند.

🚫 عوامل مهارکننده رفلکس سرفه:

• ضعف یا فلج عضلات تنفسی

• بی‌تحرکی طولانی‌مدت

• وجود لوله بینی–معده‌ای (NG tube)

• اختلال در عملکرد مراکز مدولاری مغز (مثلاً بیهوشی، آسیب‌های مغزی)

سرفه معمولاً ناشی از تحریک یا التهاب غشای مخاطی در هر نقطه از مجاری تنفسی است و با بسیاری از اختلالات ریوی همراه است.

📌 محرک‌های شایع سرفه: موکوس، چرک، خون، دود، گازهای محرک، یا عوامل تنفسی خارجی

علل شایع سرفه:

• آسم

• بیماری رفلاکس معده–مری (GERD)

• عفونت‌های تنفسی

• عوارض جانبی داروها به‌ویژه مهارکننده‌های ACE (مانند انالاپریل، کاپتوپریل)

🤧 سرفه (Cough)

برای شناسایی علت سرفه، پرستار باید درباره زمان شروع و زمان‌های بروز سرفه سؤال کند:

• سرفه در شب: ممکن است نشانه شروع نارسایی قلبی سمت چپ یا آسم باشد.

• سرفه صبحگاهی همراه با خلط: معمولاً با برونشیت همراه است.

• سرفه در حالت درازکش: نشانه ترشح پشت حلق (Postnasal drip / رینوسینوزیت) است.

• سرفه بعد از خوردن غذا: می‌تواند نشانه آسپیراسیون به داخل نایژه‌ها یا رفلاکس معده به مری باشد.

• سرفه جدید: غالباً ناشی از عفونت حاد است.

📌 پرستار باید ویژگی سرفه و علائم همراه را بررسی کند:

• سرفه خشک و تحریک‌کننده: مرتبط با عفونت ویروسی مجاری فوقانی یا عوارض جانبی مهارکننده‌های ACE

• سرفه تحریک‌کننده و زیر (زیر و جیغ‌مانند): ممکن است ناشی از لارنگوتراکئیت باشد

• سرفه فلزی یا برنجی: معمولاً به دلیل ضایعه در نای ایجاد می‌شود

• سرفه شدید یا تغییر شکل‌یافته: می‌تواند نشانه کارسینوم برونشی باشد

• درد پلوریتیک هنگام سرفه: ممکن است از درگیری پلور یا دیواره قفسه سینه (عضلانی–اسکلتی) ناشی شود

• سرفه‌های شدید و خشونت‌آمیز: ممکن است باعث اسپاسم برونشی، انسداد و تحریک بیشتر مجاری شود و حتی منجر به سنکوپ (غش) گردد

🔔 نکته مهم آموزشی (Concept Mastery Alert):
اگر بیماری در مصاحبه عنوان کند که سرفه‌ای خشک و تحریک‌کننده دارد که "چیزی بالا نمی‌آورد"، پرستار باید سؤال کند که آیا بیمار مهارکننده‌های ACE مصرف می‌کند یا خیر.

⚠ سرفه مزمن می‌تواند بر کیفیت زندگی بیمار تأثیر بگذارد:
احساس شرمندگی، خستگی، اختلال در خواب، و درد. بنابراین بررسی اثرات روانی و عملکردی سرفه مزمن اهمیت دارد.

🔬 پروفایل پژوهش پرستاری (Chart 17-5)

ارزیابی دیس‌پنه – پژوهش پرستاری

📚 منبع: Baker, K. M., DeSanto-Madeya, S., & Banzett, R. B. (2017)
BMC Nursing, 16(3), 1–11

🎯 هدف مطالعه:
بررسی رویکرد پرستاران به ارزیابی دیس‌پنه، واکنش بیماران، و ادراک پرستاران از کاربردی بودن یا دشواری ابزارهای ارزیابی.

🔎 طراحی پژوهش:
مطالعه کیفی–توصیفی شامل:

• مصاحبه گروهی متمرکز (focus group) با 63 پرستار در 12 جلسه 30 دقیقه‌ای

• مشاهده زمان‌–حرکت توسط یک پرستار متخصص

• نظرسنجی آنلاین ناشناس از 70 پرستار

📈 یافته‌ها:

• ارزیابی دیس‌پنه و درد کمتر از 1 دقیقه زمان برد

• 94٪ پرستاران اهمیت بالای ارزیابی دیس‌پنه را تأیید کردند

• ابزار ارزیابی باعث افزایش آگاهی، بهبود روند کاری، و استانداردسازی مستندسازی شد

📌 پیامد پرستاری:
استفاده از ابزار استاندارد برای ارزیابی دیس‌پنه باید بخشی از ارزیابی روتین پرستاری باشد.

🧪 تولید خلط (Sputum Production)

خلط واکنش ریه به یک محرک تکرارشونده است و اغلب با سرفه مزمن همراه است. گاهی با ترشحات بینی نیز همراه است.

📌 ویژگی خلط می‌تواند علت آن را مشخص کند:

• خلط چرکی غلیظ و زرد، سبز یا زنگاری‌رنگ: نشانه عفونت باکتریایی

• خلط رقیق و موکوسی: معمولاً در برونشیت ویروسی

• افزایش تدریجی حجم خلط در طول زمان: در برونشیت مزمن یا برونشکتازی

• خلط صورتی رنگ و موکوسی: می‌تواند نشانه تومور ریوی باشد

• ماده کف‌آلود و صورتی‌رنگی که به گلوی بیمار بالا می‌آید: احتمالاً ادم ریوی

• خلط بدبو و تنفس بدبو: می‌تواند نشانه آبسه ریوی، برونشکتازی یا عفونت باکتری‌های بی‌هوازی مانند فوزواسپایروکت‌ها باشد

💥 درد قفسه سینه (Chest Pain)

درد یا ناراحتی قفسه سینه ممکن است ناشی از بیماری‌های:

• ریوی

• قلبی

• گوارشی

• عضلانی–اسکلتی

• یا اضطراب باشد

📌 درد ریوی می‌تواند تیز، خنجری و متناوب باشد یا کند، مبهم و مداوم.

معمولاً در سمت درگیر بیماری احساس می‌شود اما ممکن است به گردن، پشت یا شکم ارجاع یابد.

بیماری‌های مرتبط با درد قفسه سینه:

• پنومونی

• انفارکتوس ریوی

• پلورزی

• سرطان ریه (در مراحل پیشرفته: درد مبهم و مداوم به علت تهاجم تومور به دیواره قفسه سینه یا مدیاستن)

📌 بافت ریه و پلور احشایی فاقد گیرنده درد هستند؛ اما پلور جداری دارای عصب‌گیری حسی غنی است و در صورت التهاب یا کشش، درد تیز و خنجری ایجاد می‌شود که هنگام دم شدت می‌گیرد.

🔹 بیماران اغلب برای تسکین، روی سمت مبتلا می‌خوابند تا حرکات آن ناحیه کاهش یابد و درد کم شود
🔹 پرستار باید موارد زیر را ارزیابی کند:

• زمان شروع درد

• کیفیت و شدت درد

• محل انتشار درد

• عوامل تحریک‌کننده

• ارتباط درد با وضعیت بدن و مراحل دم و بازدم

🎵 ویز یا خس‌خس سینه (Wheezing)

ویز صدایی زیر، موزیکال و ممتد است که ممکن است در:

• بازدم (مثلاً در آسم)

• یا دم (مثلاً در برونشیت) شنیده شود.

📌 ویز معمولاً نشانه اصلی تنگی یا انقباض راه هوایی (bronchoconstriction) است.

🩸 هموپتیزی (Hemoptysis)

هموپتیزی به معنای سرفه خونی و خروج خون از مجاری تنفسی است.
مقدار آن می‌تواند از رگه‌های خونی تا خونریزی گسترده متغیر باشد و همیشه نیازمند بررسی بیشتر است.

📌 معمولاً ناگهانی آغاز می‌شود و می‌تواند متناوب یا پیوسته باشد.

شایع‌ترین علل:

• عفونت ریوی

• سرطان ریه

• ناهنجاری‌های قلبی یا عروقی

• اختلالات شریان یا ورید ریوی

• آمبولی یا انفارکتوس ریوی

📌 پرستار باید منبع خونریزی را مشخص کند؛ چون "هموپتیزی" فقط برای خون منشأ گرفته از دستگاه تنفسی به کار می‌رود.

🔍 ملاحظات برای ارزیابی هموپتیزی:

• خون منشأ گرفته از بینی یا نازوفارنکس: معمولاً با عطسه یا فین کردن زیاد همراه است

• خون منشأ ریوی: قرمز روشن، کف‌آلود، و معمولاً با خلط مخلوط است؛ بیمار احساس سوزش یا قل‌قل در سینه دارد

• خون منشأ معده‌ای (ملنا یا استفراغ خونی): تیره، غلیظ، مخلوط با غذا و به رنگ "قهوه‌ای‌مانند" است؛ pH اسیدی دارد
  ↔ در حالی که خون ریوی دارای pH قلیایی است

📌 پرستار ممکن است تنها شاهد اپیزود خونریزی باشد، بنابراین مشاهده و مستندسازی دقیق اهمیت زیادی دارد.

علاوه بر مشکل فعلی و علائم همراه، شرح‌حال باید شامل بررسی دقیق سابقه پزشکی، فردی، اجتماعی و خانوادگی بیمار نیز باشد.

🩺 سابقه پزشکی شخصی

پرستار باید درباره موارد زیر سؤال کند:

• بیماری‌های دوران کودکی

• ایمن‌سازی‌ها (به‌ویژه واکسن‌های اخیر آنفلوآنزا و پنومونی)

• بیماری‌های مزمن یا قبلی

• آسیب‌ها

• بستری‌ها و جراحی‌ها

• آلرژی‌ها

• داروهای فعلی (شامل داروهای بدون نسخه و گیاهی)

🏡 سابقه فردی و اجتماعی

سؤالات باید شامل موارد زیر باشد:

• رژیم غذایی

• الگوی خواب

• سطح فعالیت و ورزش

• عادات تفریحی

• باورهای مذهبی

• عوامل روانی–اجتماعی مؤثر بر سلامتی بیمار

📌 نکات روانی–اجتماعی در نمودار 17-6 آورده شده‌اند.

💨 بررسی مصرف دخانیات

📌 بسیاری از بیماری‌های ریوی با دود دخانیات مرتبط هستند یا توسط آن تشدید می‌شوند.
پرستار باید موارد زیر را ارزیابی کند:

• آیا بیمار سیگار می‌کشد یا کشیده است؟

• چه زمانی ترک کرده یا هنوز ادامه دارد؟

• آیا در معرض دود سیگار دست دوم بوده است؟

• آیا از محصولات الکترونیکی نیکوتین (ENDS) استفاده می‌کند؟ مانند:

  • سیگارهای الکترونیکی (e-cigarettes)

  • قلم‌های بخار (e-pens)

  • قلیان‌های الکترونیکی (e-hookah)

  • پیپ‌های الکترونیکی (e-pipes)

  • توتون‌های بدون دود

🔢 سابقه سیگار کشیدن معمولاً با واحد "پاک–سال" (pack-years) بیان می‌شود:
تعداد بسته سیگار در روز × تعداد سال‌ها

🚫 نکات کلیدی درباره ENDS (سیگارهای الکترونیکی)

📌 در سال 2016، سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) قوانین جدیدی را برای کنترل محصولات دخانی از جمله سیگارهای الکترونیکی اعمال کرد. این قوانین شامل:

• الزام بر هشدارهای سلامتی

• ممنوعیت نمونه‌های رایگان

• محدودسازی دسترسی افراد زیر 18 سال

📌 FDA تاکنون ENDS را به عنوان روش ایمن یا مؤثر برای ترک سیگار تأیید نکرده است.
🔍 سازمان FDA فقط ۵ روش جایگزینی نیکوتین را تأیید کرده است:

1. آدامس نیکوتین

2. پچ پوستی

3. قرص مکیدنی نیکوتین

4. اسپری بینی نیکوتین

5. استنشاق‌کننده خوراکی نیکوتین

📛 انجمن ریه آمریکا (ALA) سیگارهای الکترونیکی را تهدیدی برای سلامت عمومی می‌داند و خواهان پژوهش بیشتر درباره خطرات و اثرات بلندمدت آن‌ها است.

📊 در سال ۲۰۱۸، آکادمی ملی علوم، مهندسی و پزشکی آمریکا گزارش جامعی شامل مرور ۸۰۰ مطالعه منتشر کرد و در آن نتیجه گرفت که سیگارهای الکترونیکی حاوی مواد سمی بالقوه از جمله:

• پروپیلن گلیکول

• استالدئید

• آکرولئین

• فرمالدئید

هستند.

📌 آکرولئین، که در علف‌کش‌ها استفاده می‌شود، با آسیب حاد ریوی، COPD، آسم و سرطان ریه مرتبط است.

🔍 استفاده از سیگار الکترونیکی در نوجوانان با افزایش سرفه، خس‌خس و تشدید آسم همراه است.

🧠 نمودار 17-6 | ارزیابی عوامل روانی–اجتماعی مرتبط با بیماری‌های ریوی

• بیمار چگونه با علائم و چالش‌های بیماری ریوی مقابله می‌کند؟

• تأثیر بیماری ریوی بر کیفیت زندگی، اهداف، نقش خانوادگی و شغلی چیست؟

• آیا بیماری رابطه بیمار با خانواده را تغییر داده است؟

• بیمار چه واکنش‌هایی دارد؟ افسردگی، اضطراب، خشم، انکار، انزوا یا پذیرش؟

• چه سیستم‌های حمایتی‌ای در اختیار دارد؟ (خانواده، دوستان، گروه‌های اجتماعی)

• آیا بیمار و خانواده از منابع حمایتی موجود استفاده می‌کنند؟

⚠ نمودار 17-7 | عوامل خطر بیماری تنفسی (Risk Factors)

• پاسخ‌های ایمنی غیرمعمول (مانند آسم)

• مواجهه با آلاینده‌های داخل خانه (مانند دود سیگار، گاز رادون)

• مواجهه با آلاینده‌های محیطی (مانند دود ماشین، گرده گیاهان)

• زمینه ژنتیکی

• عفونت (مانند آنفلوآنزا، پنومونی)

• چاقی

• سابقه فردی یا خانوادگی بیماری ریوی

• مصرف دخانیات (سیگار یا سیگار الکترونیکی)

🧬 نمودار 17-8 | ژنتیک در پرستاری: اختلالات تنفسی (Genetics in Nursing Practice)

📌 برخی بیماری‌های ریوی دارای زمینه ژنتیکی مستقیم یا ارتباط خانوادگی قوی هستند، از جمله:

• آسم

• فیبروز کیستیک

• بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD)

• کمبود آلفا-۱-آنتی‌تریپسین

• دیس‌کینزی اولیه مژک‌ها

• فیبروز ریوی

• فشار خون ریوی

• توبروز اسکلروزیس

🔍 نکات مهم در ارزیابی ژنتیکی بیماران:

ارزیابی سابقه خانوادگی:

• بررسی سه نسل از خانواده برای سابقه بیماری‌های ریوی

• بررسی سابقه بیماری‌های مزمن ریوی زودرس یا بیماری کبدی در نوزادی (نشانه کمبود آلفا-۱-آنتی‌تریپسین)

• بررسی سابقه فیبروز کیستیک (یک بیماری اتوزوم مغلوب)

ارزیابی بیمار:

• تغییرات در وضعیت تنفسی و عوامل محرک

• دفعات عفونت‌های تنفسی یا سینوزیت

• مواجهه با مواد شیمیایی یا شغلی (مثلاً کار در معدن، رنگ‌کاری)

• بررسی عوامل خطر ثانویه مانند سیگار یا دود دست دوم

علائم فیزیکی ژنتیکی:

• چماقی‌شدن انگشتان

• تغییر رنگ پوست یا لکه‌های سفید

• وجود آنژیوفیبروم یا فیبروم ناخنی (در دیس‌کینزی مژکی)

• بررسی دفعات سرفه، خس‌خس، تولید خلط (حجم، رنگ، دفعات)

• وجود ادم مخاطی

• بررسی اثرات چندسیستمی مانند مشکلات گوارشی، نارسایی پانکراس، بیماری‌های کبد یا کلیه

🔗 منابع ژنتیکی مرتبط:

• American Lung Association: www.lung.org

• Cystic Fibrosis Foundation: www.cff.org

• COPD Foundation: www.copdfoundation.org

• Primary Ciliary Dyskinesia Foundation: www.pcdfoundation.org

📎 همچنین رجوع شود به فصل 6، نمودار 6-7: اجزای مشاوره ژنتیک.

📍 وضعیت بدن بیمار (Positioning)

برای ارزیابی ریه‌ها و قفسه سینه:

• جهت معاینه خلفی (posterior):
  بیمار باید در وضعیت نشسته قرار گیرد، دست‌ها را روی شانه‌ی مقابل قرار داده و بازوها را در جلو بدن جمع کند.
  🔍 این وضعیت موجب دور شدن استخوان‌های کتف شده و بخش وسیع‌تری از ریه را قابل مشاهده می‌سازد.

• اگر بیمار قادر به نشستن نیست:
  بیمار به صورت طاق‌باز خوابیده و به طرفین چرخانده می‌شود تا امکان بررسی ناحیه پشتی فراهم شود.

• برای بررسی قدامی (anterior):
  بیمار می‌تواند در حالت نشسته یا خوابیده طاق‌باز باشد. وضعیت طاق‌باز به پرستار امکان می‌دهد تا راحت‌تر بافت پستانی را کنار بزند و معاینه قفسه سینه را انجام دهد.

🧐 بازرسی قفسه سینه (Thoracic Inspection)

بازرسی قفسه سینه اطلاعاتی درباره:

• وضعیت تنفسی

• ساختار عضلانی–اسکلتی

• وضعیت تغذیه بیمار

📌 پرستار موارد زیر را بررسی می‌کند:

• رنگ پوست، قوام پوست (turgor)

• وجود آتروفی بافت زیرجلدی

• تقارن قفسه سینه

📍 برای ثبت یا گزارش مشاهدات، از نقاط آناتومیک مرجع استفاده می‌شود (نمودار 17-10).

🧍‍♂️ فرم قفسه سینه (Chest Configuration)

🔹 نسبت طبیعی قطر قدامی–خلفی به قطر جانبی (anteroposterior/lateral) حدود 1:2 است.
🔸 اما در بیماری‌های تنفسی، چهار تغییر شکل اصلی وجود دارد:

1. قفسه سینه بشکه‌ای (Barrel Chest):

   • ناشی از بیش‌اتساع ریه‌ها

   • افزایش قطر قدامی–خلفی

   • مشخصه‌ی بارز در آمفیزم و COPD

   • فضای بین دنده‌ها در بازدم برجسته می‌شود

   • این ظاهر به‌قدری مشخص است که پرستار حتی از دور می‌تواند آن را تشخیص دهد

2. قفسه سینه قیفی (Funnel Chest / Pectus Excavatum):

   • فرورفتگی در بخش تحتانی جناغ سینه

   • ممکن است موجب فشار به قلب و عروق بزرگ و ایجاد سوفل شود

   • می‌تواند با بیماری‌هایی مانند راشیتیسم یا سندرم مارفان همراه باشد

3. قفسه سینه کبوتری (Pigeon Chest / Pectus Carinatum):

   • جلوآمدگی جناغ سینه و افزایش قطر قدامی–خلفی

   • ممکن است با راشیتیسم، سندرم مارفان یا کیفواسکولیوز شدید دیده شود

4. کیفواسکولیوز (Kyphoscoliosis):

   • انحنای جانبی و قدامی–خلفی ستون فقرات با بالا رفتن کتف

   • منجر به محدودیت اتساع ریه‌ها

   • معمولاً در پوکی استخوان و اختلالات اسکلتی دیگر دیده می‌شود

🫁 الگوی تنفس و نرخ تنفسی (Breathing Patterns and Respiratory Rates)

📌 مشاهده نرخ، عمق و تقارن تنفس بخش مهمی از ارزیابی است.

• نرخ طبیعی تنفس در بزرگسال در حال استراحت: ۱۲ تا ۲۰ تنفس در دقیقه

• تنفس طبیعی (Eupnea): منظم، بی‌صدا، با عمق و ریتم ثابت

• تغییرات پاتولوژیک در الگو یا ریتم تنفس می‌توانند نشانه اولیه وخامت وضعیت بیمار باشند

🔍 برخی از این الگوها شامل خس‌خس (wheezing) در آسم هستند.
🔍 تغییرات در تنفس ممکن است اولین علامت اختلال جدی باشند (منبع: IHI, 2019)

📌 انواع الگوهای تنفسی در جدول 17-3 شرح داده شده‌اند.

⚠ هشدار مفهومی (Concept Mastery Alert)

📌 تفاوت کلیدی بین الگوهای تنفس Cheyne–Stokes و Biot’s:

• Cheyne–Stokes:

  • تنفس با الگوی منظم، با افزایش تدریجی نرخ و عمق، سپس کاهش تدریجی و در نهایت وقفه تنفسی (آپنه)

• Biot’s Respiration:

  • تنفس با وقفه‌های تنفسی نامنظم، به‌همراه دوره‌های تنفس با نرخ و عمق طبیعی

🌙 آپنه خواب انسدادی (Obstructive Sleep Apnea)

اگر وقفه‌های تنفسی به‌صورت مکرر در خواب رخ دهند و ناشی از انسداد موقت راه هوایی فوقانی باشند، به آن آپنه خواب انسدادی گفته می‌شود.

🫀 حرکات غیرطبیعی قفسه سینه

• در افراد لاغر ممکن است فرو‌رفتگی خفیف فضای بین‌دنده‌ای در هنگام دم طبیعی باشد

• برجسته‌شدن فضای بین‌دنده‌ای در بازدم: نشانه انسداد مسیر خروج هوا (مثلاً در آمفیزم)

• فرو‌رفتگی قابل توجه در دم، به‌ویژه اگر نامتقارن باشد: ممکن است نشانه انسداد در یکی از شاخه‌های درخت تنفسی باشد

• برآمدگی نامتقارن فضای بین‌دنده‌ای در یک سمت: می‌تواند نشانه فشار داخلی در آن نیمه قفسه سینه باشد، مانند:

  • هوای تحت فشار در فضای پلور (پنوموتوراکس)

  • وجود مایع در فضای پلور (افیوژن پلور)

💪 استفاده از عضلات فرعی تنفس (Accessory Muscles)

در ارزیابی تنفس، پرستار باید بررسی کند آیا بیمار از عضلات کمکی تنفس استفاده می‌کند یا خیر.

• عضلات کمکی در دم:

  • استرنوکلیدوماستوئید

  • اسکالن‌ها

  • ترپزیوس

• عضلات کمکی در بازدم:

  • عضلات شکمی

  • عضلات بین‌دنده‌ای داخلی

📌 استفاده از این عضلات معمولاً در شرایطی دیده می‌شود که تنفس افزایش یافته یا دچار اختلال شده باشد، مانند ورزش یا بیماری‌های ریوی مزمن.

Tactile fremitus به لرزش‌هایی گفته می‌شود که هنگام صحبت بیمار، از طریق دیواره قفسه سینه قابل لمس هستند. این لرزش‌ها حاصل ارتعاش امواج صوتی تولیدشده در حنجره هستند که در طول درخت برونشیال حرکت کرده و دیواره قفسه سینه را به ارتعاش در می‌آورند.

📌 ویژگی‌های اصلی لرزش لمسی طبیعی:

1. با تلفظ حروف بی‌صدا (consonants)، مانند «ناین‌تی ناین» یا «وان، وان، وان»، ارتعاش بهتر منتقل می‌شود.

2. شدت آن با ضخامت دیواره قفسه سینه (بافت عضلانی، چربی زیرجلدی، چاقی) تغییر می‌کند.

3. صداهای زیر (pitch بالا) کمتر ارتعاش ایجاد می‌کنند؛ صداهای بم (lower-pitched) بهتر منتقل می‌شوند.

4. به همین دلیل، لرزش لمسی در مردان به علت صدای بم‌تر، واضح‌تر از زنان است.

5. معمولاً لرزش لمسی در نواحی‌ای که برونش‌های بزرگ نزدیک‌تر به دیواره قفسه سینه هستند، واضح‌تر است.

6. لرزش معمولاً در سمت راست بیشتر از چپ است.

7. در دیواره جلویی قفسه سینه روی قلب و عروق بزرگ، لرزش لمسی کاهش می‌یابد یا اصلاً حس نمی‌شود.

🧪 نحوه انجام آزمون لرزش لمسی:

1. از بیمار خواسته می‌شود عباراتی مانند «ninety-nine» یا «one-one-one» را تکرار کند.

2. پرستار سطح کف دست یا لبه اولنار (ulnar aspect) دست باز را روی نواحی مختلف قفسه سینه قرار می‌دهد.

3. دست‌ها به صورت منظم به سمت پایین در امتداد قفسه سینه حرکت داده می‌شوند.

4. مقایسه‌ی دوطرفه نواحی متناظر قفسه سینه الزامی است.

5. 📌 نواحی استخوانی نباید بررسی شوند.

6. تصویر 17-11 توالی استاندارد معاینه لمسی در قفسه سینه قدامی و خلفی را نشان می‌دهد.

🔍 تفسیر یافته‌ها:

• 🔺 افزایش لرزش لمسی:
  معمولاً در شرایطی مثل تراکم (consolidation) ریه ناشی از ذات‌الریه (pneumonia) دیده می‌شود، که باعث رسانایی بهتر صدا در بافت ریه می‌شود.

• 🔻 کاهش یا حذف لرزش لمسی:
  در شرایطی که میزان هوا در بافت ریه افزایش یافته است (مثلاً در آمفیزم) یا زمانی که مانعی بین ریه و دیواره قفسه سینه وجود دارد (مثلاً در افیوژن پلور) رخ می‌دهد.

📌 نکته کلیدی:

افزایش یا کاهش لرزش لمسی به پرستار کمک می‌کند تا با ارزیابی غیرمستقیم، تغییرات بافتی در ریه را تشخیص داده و احتمال وجود عفونت، هوا، یا مایع غیرطبیعی را در فضای پلور ارزیابی کند.

در معاینه فیزیکی قفسه سینه، کوبه‌زنی (Percussion) تکنیکی است برای تشخیص وضعیت زیر سطح بدن با تحلیل صدای حاصل از ضربه. صداها بسته به بافت زیرین، ویژگی‌های متفاوتی از نظر شدت، زیر و بمی (pitch)، و طول دارند.

🎼 انواع صداهای کوبشی و ویژگی‌های آن‌ها:

1. Flatness (صدای صاف و نرم)

• شدت: نرم (Soft)

• زیر و بمی (Pitch): بالا (High)

• مدت زمان: کوتاه

• مثال آناتومیک: ران (Thigh)

• علت پاتولوژیک: افیوژن وسیع پلور (Large pleural effusion)

2. Dullness (صدای مبهم)

• شدت: متوسط

• Pitch: متوسط

• مدت: متوسط

• محل طبیعی: کبد

• علت پاتولوژیک: پنومونی لوبار (Lobar pneumonia)

3. Resonance (طنین / صدای طبیعی ریه)

• شدت: بلند

• Pitch: پایین (Low)

• مدت: طولانی

• محل طبیعی: ریه سالم

• مثال بالینی: برونشیت مزمن ساده (Simple chronic bronchitis)

4. Hyperresonance (طنین بیش‌از‌حد)

• شدت: بسیار بلند

• Pitch: پایین‌تر

• مدت: طولانی‌تر

• در وضعیت طبیعی وجود ندارد

• علل پاتولوژیک: آمفیزم، پنوموتوراکس (Emphysema, Pneumothorax)

5. Tympany (صدای طبل‌مانند)

• شدت: بلند

• Pitch: بالا 🔍 (مشخصه آن رنگ آوایی خاصی است، نه صرفاً فرکانس)

• مدت: متوسط

• محل طبیعی: حباب گاز معده یا گونه بادشده

• علت پاتولوژیک: پنوموتوراکس بزرگ (Large pneumothorax)

📌 نکته مهم:

• افزایش صداها نشان‌دهنده وجود هوا (مانند پنوموتوراکس) است

• کاهش یا از بین رفتن صداها نشان‌دهنده وجود مایع یا بافت جامد (مانند پنومونی یا افیوژن پلور) است

این ویژگی‌ها به پرستار کمک می‌کنند تا در کنار سایر یافته‌های معاینه فیزیکی، به درک بهتری از وضعیت تنفسی بیمار برسد.

آخرین مرحله از معاینه فیزیکی دستگاه تنفسی، سمع (گوش دادن) به صداهای تنفسی با استفاده از گوشی پزشکی است. این مرحله به پرستار کمک می‌کند تا:

• جریان هوا را در درخت نایژه‌ای (Bronchial Tree) بررسی کند

• وجود مانع مایع یا جامد در بافت ریه را ارزیابی کند

• صداهای نرمال، غیرطبیعی (Adventitious)، و صوت‌های صوتی (Vocal sounds) را شناسایی کند

🎧 تکنیک سمع:

1. دیافراگم گوشی پزشکی باید مستقیماً روی پوست برهنه قرار گیرد (نه روی لباس).

2. بیمار باید به‌صورت آهسته و عمیق از طریق دهان نفس بکشد.

3. پرستار نواحی متقارن از قفسه سینه را از آپکس تا پایه ریه‌ها و خطوط میدآگزیلاری به‌صورت سیستماتیک سمع می‌کند.

4. ممکن است لازم باشد که پرستار به دو دم و بازدم کامل در هر نقطه گوش دهد.

5. برای جلوگیری از هایپرونتیلاسیون (سرگیجه و سبکی سر)، باید به بیمار فرصت تنفس نرمال بین مراحل داده شود.

🔊 صداهای تنفسی طبیعی (Normal Breath Sounds)

صداهای طبیعی بسته به محل شنیده‌شدن به سه نوع تقسیم می‌شوند:

1. Vesicular: صدای نرم و کم‌ارتفاع، شنیده‌شده در نواحی محیطی ریه

2. Bronchovesicular: صدای با شدت متوسط، شنیده‌شده در نزدیکی برونش‌های اصلی

3. Bronchial (Tubular): صدای بلند و بم، شنیده‌شده در ناحیه تراشه یا روی برونش اصلی

📌 اگر صدای برونشی یا برونکووزیکولار در نواحی غیرطبیعی شنیده شود، نشانهٔ پاتولوژی است، مثل:

• تراکم (consolidation) ناشی از پنومونی یا نارسایی قلبی

• اتلکتازی

• افیوژن پلور

• یا چاقی شدید (که صدای تنفس را کاهش می‌دهد)

⚠ صداهای غیرطبیعی (Adventitious Sounds)

صداهایی که در اثر بیماری در نایژه‌ها یا آلوئول‌ها ایجاد می‌شوند و به دو دسته کلی تقسیم می‌شوند:

1. Crackles (کراکل / رال):

• صداهای ناموزون، غیرموسیقایی، گسسته

• معمولاً در دم شنیده می‌شوند

• علت‌ها: فیبروز ریوی، ادم ریه، برونشیت، پنومونی

2. Wheezes (ویز):

• صداهای پیوسته، موسیقایی، شبیه سوت

• در بازدم یا دم شنیده می‌شود

• علت‌ها: آسم، COPD، انسداد راه هوایی

3. Rhonchi:

• نوعی ویز با فرکانس پایین‌تر و صدای بم‌تر

• نشانه‌ی انسداد نسبی مجاری با ترشحات است

4. Friction Rub:

• صدای ناشی از مالش دو سطح پلور ملتهب

• ممکن است پیوسته یا گسسته باشد

5. Stridor:

• صدای مداوم، زیر و سوت‌مانند، شنیده‌شده در گردن

• نشانهٔ انسداد شدید در راه هوایی فوقانی

• ⚠ نیاز به مداخله فوری اورژانسی دارد

🗣 صداهای صوتی (Voice Sounds / Vocal Resonance)

زمانی بررسی می‌شوند که پرستار در سمع صداهای غیرطبیعی تشخیص دهد.

📌 نحوه انجام:

1. از بیمار خواسته می‌شود عبارت «ninety-nine» یا «eee» را تکرار کند.

2. پرستار با گوشی در نواحی متقارن از آپکس تا پایه به صدا گوش می‌دهد.

📌 انواع یافته‌های غیرطبیعی:

• Bronchophony:
  صدای گفته‌شده، به‌صورت واضح‌تر و بلندتر از حد طبیعی شنیده می‌شود.
  ⬅ نشانه‌ی افزایش چگالی بافت ریه (مثلاً پنومونی، ادم ریوی)

• Egophony:
  هنگام گفتن «E»، صدا به‌صورت «A» واضح شنیده می‌شود.
  ⬅ نشانه‌ی تراکم یا فیلتراسیون غیرطبیعی، مانند پنومونی

📌 این آزمایش‌ها به تأیید یافته‌های سمع و کمک به تشخیص دقیق‌تر اختلالات ریوی کمک می‌کنند.

این جدول انواع صدای تنفسی را بر اساس مدت، شدت، زیر و بمی (pitch) و محل شنیده شدن دسته‌بندی می‌کند. شناسایی صحیح این صداها، بخش مهمی از معاینه فیزیکی تنفس است.

🔊 1. Vesicular (وزیکولار)

• مدت: صدای دم طولانی‌تر از بازدم

• شدت صدای بازدم: نرم

• زیر و بمی: نسبتاً پایین

• محل شنیدن طبیعی: کل میدان ریه (به جز روی جناغ سینه و بین کتف‌ها)

🔊 2. Bronchovesicular (برونکووزیکولار)

• مدت: صدای دم و بازدم تقریباً برابر

• شدت صدای بازدم: متوسط

• زیر و بمی: متوسط

• محل شنیدن طبیعی: فضای بین‌دنده‌ای اول و دوم قدامی و بین کتف‌ها (روی برونش‌های اصلی)

🔊 3. Bronchial (برونشیال)

• مدت: صدای بازدم طولانی‌تر از دم

• شدت صدای بازدم: بلند

• زیر و بمی: نسبتاً بالا

• محل شنیدن طبیعی: روی استخوان جناغ (manubrium)؛ اگر شنیده شود

🔊 4. Tracheal (تراکئال)

• مدت: صدای دم و بازدم تقریباً برابر

• شدت صدای بازدم: بسیار بلند

• زیر و بمی: نسبتاً بالا

• محل شنیدن طبیعی: روی نای در ناحیه گردن

📌 توضیح گراف میله‌ها در جدول:

• هرچه شیب میله بیشتر باشد، شدت و زیر و بمی صدا بالاتر است.

• پهنای میله‌ها مدت زمان هر فاز (دم یا بازدم) را نشان می‌دهد.

✅ کاربرد بالینی: اگر صدایی مانند "Bronchial" یا "Bronchovesicular" در ناحیه‌ای غیر از محل طبیعی خود شنیده شود، می‌تواند نشانه‌ی پاتولوژی‌هایی مانند پنومونی یا فیبروز ریوی باشد.

در این جدول، صداهای غیرطبیعی یا اضافی که در شرایط پاتولوژیک در ریه‌ها شنیده می‌شوند، طبقه‌بندی و شرح داده شده‌اند. این صداها بر اساس نوع، ویژگی و علت (اتیولوژی) بررسی شده‌اند:

🔊 Crackles (کراکل / رال‌ها)

📌 صداهای "ترق‌ترق‌مانند" گسسته و غیرموسیقایی

1. Crackles in general

• شرح: صداهای گسسته‌ای که معمولاً هنگام دم شنیده می‌شوند، ممکن است در بازدم نیز شنیده شوند. ممکن است با سرفه پاک نشوند.

• علت: تجمع مایع در مجاری هوایی یا آلوئول‌ها، باز شدن تأخیری آلوئول‌های بسته‌شده
  ⬅ نارسایی قلبی، فیبروز ریوی

2. Coarse Crackles

• شرح: صداهای شدید، زبر، و گسسته‌ای که در ابتدای دم و سراسر بازدم شنیده می‌شوند؛ معمولاً از برونش‌ها منشأ می‌گیرند.

• علت: بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD)

3. Fine Crackles

• شرح: صداهای نرم، زیر، و گسسته‌ای که در میانه یا انتهای دم شنیده می‌شوند؛ شبیه صدای مالش مو بین انگشتان

• علت: بیماری‌های بینابینی، ریوی فیبروتیک، پنومونی
  ⬅ کراکل‌های ظریف در اوایل دم معمولاً با برونشیت یا پنومونی دیده می‌شوند

🎵 Wheezes (ویزها)

📌 صداهای "سوت‌مانند" پیوسته و موسیقایی

1. Wheezes in general

• شرح: صدای زیر، موسیقایی و مداوم، بیشتر در بازدم شنیده می‌شود

• علت: نوسانات برونشی ناشی از باریک شدن راه هوایی
  ⬅ آسم، انسداد نایژه‌ای

2. Rhonchi

• شرح: صدای بم، غرغر مانند، عمدتاً در بازدم شنیده می‌شود و ممکن است با سرفه پاک شود

• علت: تجمع ترشحات یا تومور، بخشی از ویز؛ هوا از میان مجاری باریک‌شده عبور می‌کند
  ⬅ برونشیت مزمن، برونشکتازی

⚙ Friction Rubs (صداهای مالشی)

📌 صداهای ناشی از اصطکاک بین پلور احشایی و جداری

• شرح: صدای پایین، مالشی، مانند کشیده‌شدن دو تکه چرم روی یکدیگر

• علت: التهاب و از بین رفتن مایع لغزنده بین لایه‌های پلور
  ⬅ پلوریت (pleuritis)

📌 اغلب در نواحی زیر بغل و پایه ریه شنیده می‌شود، با نفس عمیق بدتر شده و در حالت حبس نفس از بین می‌رود.

🚨 Stridor (صدای استریدور)

• شرح: صدای پیوسته، زیر، موسیقایی، که معمولاً در ناحیه گردن شنیده می‌شود

• علت: تنگی شدید راه هوایی فوقانی

• ⚠ نیاز فوری به مداخله اورژانسی

🗣 Whispered Pectoriloquy

• توانایی شنیدن واضح صدای نجواشده‌ای که معمولاً نباید به‌این‌وضوح شنیده شود
  ⬅ نشانه‌ای از تراکم ریه (مانند پنومونی)

✅ یادآوری بالینی:
اگر یافته‌ای غیرطبیعی در سمع تشخیص داده شود، باید با سایر روش‌ها (مثل پرکاشن یا فِرمیتوس) نیز تأیید گردد. برای مثال، تغییر در فِرمیتوس لمسی ممکن است خفیف و پنهان باشد، اما برونکوفونی به‌راحتی قابل تشخیص است.

ارزیابی وضعیت تنفسی برای سلامت بیماران بدحال یا بحرانی ضروری است، به‌ویژه زمانی که بیمار لوله‌گذاری (intubated) شده و تحت تهویه مکانیکی (Mechanical Ventilation) قرار دارد.

📋 وظایف پرستار در ارزیابی تنفسی بیماران بحرانی:

1. تحلیل داده‌ها:
   پرستار باید یافته‌های حاصل از شرح حال، معاینه فیزیکی، و نتایج آزمایشگاهی و تشخیصی را تجزیه و تحلیل کند.

2. بررسی دستگاه تهویه مکانیکی:

   • اطمینان از تنظیمات صحیح دستگاه مطابق با دستور پزشک

   • بررسی فعال بودن آلارم‌ها ✅

3. بررسی هماهنگی بیمار با ونتیلاتور (Patient–Ventilator Synchrony):

   • علائم بی‌قراری یا تحریک‌پذیری

   • باز شدن بیش از حد سوراخ‌های بینی (Nasal flaring)

   • استفاده بیش از حد از عضلات بین‌دنده‌ای و کمکی

   • حرکت ناهماهنگ قفسه سینه و شکم

   • شکایت از تنگی نفس

4. تغییرات علائم حیاتی و ناپایداری همودینامیک:

   • هر گونه تغییر باید فوراً به پزشک گزارش شود
     🔴 ممکن است نشان‌دهنده ناکارآمدی ونتیلاتور یا وخامت وضعیت بیمار باشد.

🛏 وضعیت‌دهی بیمار

• بالا بردن سر تخت (Head of Bed Elevated):
  برای پیشگیری از آسپیراسیون به‌ویژه در بیمارانی که تغذیه لوله‌ای دریافت می‌کنند

• حالت دمر (Prone Positioning):
  در بیماران مبتلا به ARDS همراه با هیپوکسمی مقاوم
  🔍 (توضیح تکمیلی در فصل ۱۹ ارائه شده است)

🧠 ارزیابی وضعیت ذهنی

• لتارژی (Lethargy) و خواب‌آلودگی (Somnolence)
  نباید بی‌اهمیت تلقی شوند، حتی اگر بیمار تحت آرام‌بخش یا ضددرد باشد
  ⚠ این علائم ممکن است نشان‌دهنده افزایش سطح دی‌اکسیدکربن (CO₂) باشند

👂🫁 معاینه فیزیکی کامل قفسه سینه:

📌 معاینه باید شامل موارد زیر باشد:

• سمع (Auscultation)

• پِرکاشن (Percussion)

• پالپیشن (Palpation)

✅ در بیماران بستری‌شده در حالت خوابیده، باید بیمار به‌طور کامل چرخانده شود تا تمام نواحی ریوی بررسی شوند.

📌 مناطق وابسته به جاذبه (Dependent areas) باید برای تشخیص صداهای طبیعی یا غیرطبیعی بررسی شوند.

⚠ اگر نواحی وابسته بررسی نشوند، ممکن است بیماری‌هایی مانند آتِلِکتازی یا افیوژن پلور (تجمع مایع در فضای پلور) نادیده گرفته شوند.

📌 نکته مهم بالینی:
بررسی دقیق نواحی زیرین ریه‌ها در بیماران بحرانی حیاتی است و می‌تواند از تشخیص‌های نادیده‌مانده جلوگیری کند.

✅ وضعیت نرمال (Normal)

• پِرکاشن: رزونانس

• تراشه: در خط وسط

• صدای تنفس: وزیکولار (به‌جز در نواحی برونکوسکوپی و تراشه که صدای برونکووزیکولار و برونشیال شنیده می‌شود)

• صداهای اضافی: هیچ‌گونه صدای غیرطبیعی؛ گاهی تعداد اندکی کراکل‌های دمی

• فرمیتوس و صداهای منتقل‌شده: نرمال

🫁 برونشیت مزمن (Chronic Bronchitis)

• پِرکاشن: رزونانس

• تراشه: در خط وسط

• صدای تنفس: وزیکولار (نرمال)

• صداهای اضافی: کراکل پراکنده در اوایل دم و احتمالاً بازدم؛ یا ویز

• فرمیتوس و صداهای منتقل‌شده: نرمال

❤️ نارسایی قلبی سمت چپ – مرحله ابتدایی (Left-Sided Heart Failure)

• پِرکاشن: رزونانس

• تراشه: در خط وسط

• صدای تنفس: وزیکولار

• صداهای اضافی: کراکل‌های دمی انتهایی در بخش‌های وابسته ریه، احتمالاً همراه با ویز

• فرمیتوس و صداهای منتقل‌شده: نرمال

🦠 پنومونی لوبار (Lobar Pneumonia)

• پِرکاشن: صدای مات (dull) روی ناحیه بی‌هوا

• تراشه: در خط وسط

• صدای تنفس: صدای برونشیال روی ناحیه درگیر

• صداهای اضافی: کراکل‌های انتهایی در ناحیه درگیر

• فرمیتوس و صداهای منتقل‌شده: افزایش یافته در ناحیه درگیر، همراه با برونکووفونی، ایگوفونی، و پکتوریلوکوئی زمزمه‌ای

🫧 انسداد جزئی لوب (Partial Lobar Obstruction – Atelectasis)

• پِرکاشن: صدای مات روی ناحیه بی‌هوا

• تراشه: ممکن است به سمت ناحیه درگیر منحرف شود

• صدای تنفس: معمولاً غایب؛ استثنا در آتلکتازی لوب بالایی راست که صدای مجاور ممکن است منتقل شود

• صداهای اضافی: ندارد

• فرمیتوس و صداهای منتقل‌شده: معمولاً کاهش یافته، اما ممکن است افزایش یابد

💧 افیوژن پلورال (Pleural Effusion)

• پِرکاشن: صدای مات یا مسطح روی مایع

• تراشه: به سمت طرف سالم منحرف می‌شود

• صدای تنفس: کاهش یافته تا غایب؛ ممکن است صدای برونشیال روی بالای افیوژن شنیده شود

• صداهای اضافی: ندارد (به‌جز مالش پلور احتمالی)

• فرمیتوس و صداهای منتقل‌شده: کاهش‌یافته یا غایب؛ ممکن است در ناحیه بالای افیوژن افزایش یابد

🫨 پنوموتوراکس (Pneumothorax)

• پِرکاشن: هایپررزونانس یا تیمپانی در صورت پنوموتوراکس فشارنده

• تراشه: به سمت طرف سالم منحرف می‌شود

• صدای تنفس: کاهش یافته تا غایب روی هوای پلور

• صداهای اضافی: ندارد (به‌جز مالش پلور احتمالی)

• فرمیتوس و صداهای منتقل‌شده: کاهش‌یافته روی ناحیه درگیر

😮‍💨 COPD (بیماری مزمن انسدادی ریه)

• پِرکاشن: هایپررزونانس منتشر

• تراشه: در خط وسط

• صدای تنفس: کاهش‌یافته با بازدم طولانی

• صداهای اضافی: ندارد؛ یا کراکل‌ها، ویز، و رونکای همراه با برونشیت مزمن

• فرمیتوس و صداهای منتقل‌شده: کاهش‌یافته

😷 آسم (Asthma)

• پِرکاشن: رزونانس تا هایپررزونانس منتشر

• تراشه: در خط وسط

• صدای تنفس: اغلب توسط ویز پوشیده می‌شود

• صداهای اضافی: ویز، ممکن است کراکل نیز شنیده شود

• فرمیتوس و صداهای منتقل‌شده: کاهش‌یافته

📌 این اطلاعات برای افتراق اختلالات مختلف تنفسی در معاینات بالینی بسیار حیاتی هستند و می‌توانند به تشخیص سریع‌تر کمک کنند.

آزمایش‌های مربوط به وضعیت تنفسی بیمار به‌راحتی در کنار تخت قابل انجام هستند و شامل اندازه‌گیری نرخ تنفس، دی‌اکسید کربن بازدمی (ETCO₂)، حجم جاری (Tidal Volume)، تهویه دقیقه‌ای، ظرفیت حیاتی، نیروی دم (Inspiratory Force)، و کامپلاینس می‌باشند. این تست‌ها به‌ویژه در بیمارانی که در معرض خطر عوارض ریوی هستند، اهمیت زیادی دارند؛ از جمله:

• بیمارانی که تحت عمل جراحی قفسه سینه یا شکم قرار گرفته‌اند

• بیمارانی که به مدت طولانی بیهوش بوده‌اند

• افرادی با بیماری زمینه‌ای ریوی

• سالمندان یا افراد مبتلا به چاقی

همچنین، این آزمایش‌ها به‌صورت روتین در بیمارانی که تحت تهویه مکانیکی هستند، انجام می‌شوند. اگرچه برخی از این تست‌ها توسط درمانگر تنفسی انجام می‌شود، اما درک اهمیت و تفسیر نتایج آن‌ها برای پرستاران نیز بسیار مفید است.

🫁 بیماری‌هایی که باعث محدودیت در اتساع قفسه سینه می‌شوند—مانند چاقی یا اتساع شکمی—یا بیمارانی که به‌دلیل درد پس از جراحی، داروهای آرام‌بخش یا اوردوز قادر به تنفس عمیق نیستند، معمولاً حجم هوای دم‌ و بازدمی کمی دارند که به آن «حجم جاری پایین» گفته می‌شود. هیپوونتیلاسیون طولانی‌مدت با حجم جاری پایین می‌تواند موجب کلاپس آلوئولی (آتِلِکتازی) شود. در نتیجه، با کاهش ظرفیت باقی‌مانده اجباری (FRC)، کامپلاینس کاهش یافته و بیمار مجبور می‌شود برای حفظ اکسیژن‌رسانی، تنفس سریع‌تری داشته باشد.

📌 این وضعیت‌ها در بیماران با بیماری ریوی زمینه‌ای، سالمندان (که مجاری هوایی آنها انعطاف‌پذیری کمتری دارد و در بازدم ممکن است بسته شود)، یا بیماران چاق شدت بیشتری پیدا می‌کنند—even اگر در حالت نرمال حجم جاری‌شان کم باشد.

⚠ هشدار ایمنی پرستاری:

پرستار نباید صرفاً به مشاهده‌ی ظاهری نرخ و عمق حرکات تنفسی برای ارزیابی تهویه‌ی کافی اعتماد کند. ممکن است حرکات قفسه سینه ظاهراً نرمال یا حتی شدید به‌نظر برسند، اما بیمار در واقع فقط به‌میزانی هوا حرکت می‌دهد که فضای مرده تنفسی را تهویه می‌کند. در صورت هرگونه تردید، پرستار باید از سمع یا پالس‌اکسی‌متری (یا هر دو) برای ارزیابی بیشتر استفاده کند.

🌀 حجم جاری (Tidal Volume)

حجم هر تنفس به‌عنوان «حجم جاری» شناخته می‌شود. برای بررسی حجم‌ها، از اسپیرومتر استفاده می‌شود. اگر بیمار از لوله اندوتراکئال (ET) یا تراکئوستومی استفاده می‌کند، اسپیرومتر مستقیماً به آن متصل می‌شود و حجم بازدم از روی نمایشگر دستگاه خوانده می‌شود.

در سایر بیماران، اسپیرومتر به ماسک صورت یا قطعه دهانی متصل می‌شود و با اطمینان از درزبندی، حجم بازدمی اندازه‌گیری می‌گردد. از آنجایی که حجم جاری ممکن است در هر تنفس متفاوت باشد، برای اطمینان از صحت نتایج، چندین تنفس اندازه‌گیری و میانگین‌گیری می‌شود.

⏱ تهویه دقیقه‌ای (Minute Ventilation)

به‌دلیل نوسان‌های طبیعی در نرخ تنفس و حجم جاری، این دو عدد به‌تنهایی شاخص مناسبی برای ارزیابی تهویه نیستند. اما با ضرب حجم جاری در نرخ تنفس، تهویه دقیقه‌ای یا Minute Volume به‌دست می‌آید؛ یعنی میزان هوای تبادلی در هر دقیقه.

📌 این شاخص برای شناسایی نارسایی تنفسی بسیار مفید است و معمولاً در بیماران تحت تهویه مکانیکی، توسط خود ونتیلاتور اندازه‌گیری شده و روی نمایشگر قابل مشاهده است.

🔍 کاهش تهویه دقیقه‌ای باعث کاهش تهویه آلوئولی و افزایش PaCO₂ می‌شود.

💨 ظرفیت حیاتی (Vital Capacity)

برای اندازه‌گیری ظرفیت حیاتی، بیمار باید یک دم عمیق انجام دهد و سپس به‌طور کامل در اسپیرومتر بازدم کند. مقدار نرمال این شاخص به سن، جنسیت، جثه و وزن بستگی دارد.

⚠ هشدار ایمنی پرستاری:
بیشتر بیماران می‌توانند دو برابر حجم جاری خود را به‌عنوان ظرفیت حیاتی بازدم کنند. اگر ظرفیت حیاتی کمتر از ۱۰ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن باشد، بیمار نمی‌تواند تهویه خود به‌صورت خودبه‌خود حفظ کند و به کمک تنفسی نیاز خواهد داشت.

📌 در صورتی که بازدم با حداکثر سرعت انجام شود، به آن ظرفیت حیاتی اجباری (FVC) گفته می‌شود. بیشتر بیماران می‌توانند حداقل ۸۰٪ از ظرفیت حیاتی خود را در یک ثانیه (FEV₁) و تقریباً تمام آن را در ۳ ثانیه (FEV₃) خارج کنند.

• کاهش در FEV₁ نشان‌دهنده‌ی اختلال در جریان هوا است.

• اگر FEV₁ و FVC به‌طور مشابه کاهش یافته باشند، نشان‌دهنده‌ی محدودیت در اتساع ریه است.

• اگر کاهش FEV₁ بسیار بیشتر از کاهش FVC باشد (نسبت FEV₁/FVC کمتر از ۸۵٪)، احتمال انسداد مجاری هوایی وجود دارد.

💪 نیروی دم (Inspiratory Force)

نیروی دم، میزان تلاش بیمار برای انجام دم را ارزیابی می‌کند. این تست نیازی به همکاری بیمار ندارد و به همین دلیل در بیماران بیهوش نیز قابل استفاده است.

📌 تجهیزات مورد نیاز شامل یک مانومتر (فشارسنج) برای اندازه‌گیری فشار منفی و آداپتورهایی برای اتصال به ماسک بیهوشی یا لوله ET هستند.

روش انجام:

• مانومتر متصل شده و راه هوایی به‌مدت ۱۰ تا ۲۰ ثانیه کاملاً مسدود می‌شود.

• تلاش بیمار برای دم، فشار منفی روی مانومتر ایجاد می‌کند.

✅ فشار منفی نرمال در حدود ۱۰۰ سانتی‌متر آب (cm H₂O) است.

⚠ اگر فشار منفی ایجاد شده پس از ۱۵ ثانیه کمتر از ۲۵ سانتی‌متر آب باشد، نشان‌دهنده ضعف عضلات تنفسی است و احتمال نیاز به تهویه مکانیکی وجود دارد.

🧪 Compliance (انعطاف‌پذیری ریه)

🔍 کامپلاینس یا انعطاف‌پذیری نشان‌دهنده‌ی توانایی ریه و قفسه سینه برای گسترش در پاسخ به تغییرات فشار است. ریه‌ای که دارای کامپلاینس بالا باشد، به‌راحتی با ورود هوا منبسط می‌شود. ریه‌ای با کامپلاینس پایین سفت است و برای منبسط شدن نیاز به فشار بیشتری دارد.

📌 در بیماران مکانیکی تهویه‌شونده، کامپلاینس معمولاً با دستگاه تنفس‌ مصنوعی اندازه‌گیری می‌شود. مقدار پایین کامپلاینس ممکن است به دلایل زیر باشد:

• آتلکتازی (فروریزش آلوئول‌ها)

• فیبروز ریوی (سفت شدن بافت ریه)

• ادم ریوی (تجمع مایع در بافت ریه)

• پنومونی

• ARDS (سندرم دیسترس تنفسی حاد)

از طرف دیگر، افزایش کامپلاینس در بیمارانی که ریه‌های آن‌ها بیش از حد متسع شده (مثلاً در آمفیزم) دیده می‌شود. اگرچه چنین ریه‌ای به راحتی منبسط می‌شود، ولی خاصیت برگشت‌پذیری خود را از دست می‌دهد.

📈 End-Tidal CO₂ (ETCO₂) – فشار انتهای بازدمی دی‌اکسیدکربن

ETCO₂ مقدار دی‌اکسیدکربن در انتهای بازدم را اندازه‌گیری می‌کند و نشانگر دقیق از تهویه آلوئولی است.

📌 سطح نرمال ETCO₂ حدود 35–45 mm Hg است.

این شاخص در بیمارانی که تحت تهویه مکانیکی هستند، یا در بیماران بیهوش (برای بررسی کیفیت تهویه در طی عمل جراحی یا CPR)، به‌صورت پیوسته با کاپنوگرافی پایش می‌شود.

📌 کاهش ETCO₂ ممکن است نشانه‌ی:

• هایپرونتیلاسیون

• افت برون‌ده قلبی

• آمبولی ریوی

باشد.

📌 افزایش ETCO₂ ممکن است در اثر:

• هایپوونتیلاسیون

• انسداد راه هوایی

• بیماری‌های انسدادی مزمن

رخ دهد.

🔬 تفسیر کلی نتایج بالینی

در مجموع، برای ارزیابی کامل وضعیت تنفسی بیمار، باید چندین پارامتر با هم در نظر گرفته شود:

1. مشاهدات بالینی مثل الگوی تنفس، استفاده از عضلات فرعی، رنگ پوست و لب‌ها (مثلاً کبودی)

2. سمع صداهای تنفسی و بررسی صداهای غیرطبیعی (مثلاً کراکل، ویز، استریدور)

3. پارامترهای تنفسی اندازه‌گیری‌شده مثل:

   • حجم جاری (Tidal Volume)

   • ظرفیت حیاتی (Vital Capacity)

   • تهویه دقیقه‌ای (Minute Ventilation)

   • فشار دم (Inspiratory Force)

   • ETCO₂

   • کامپلاینس

📌 ارزیابی دقیق این شاخص‌ها به تیم درمانی اجازه می‌دهد تصمیم بگیرد آیا بیمار قادر به حفظ تهویه خودبه‌خود است یا به مداخله فوری مانند تهویه مکانیکی نیاز دارد.

✅ طیف گسترده‌ای از مطالعات تشخیصی ممکن است برای بیماران مبتلا به بیماری‌های تنفسی انجام شود. پرستار باید بیمار را درباره‌ی هدف این آزمایش‌ها، آنچه که باید انتظار داشته باشد، و عوارض جانبی احتمالی آن‌ها قبل از انجام تست، آگاه کند.

📌 نکته مهم: پرستار باید روند تغییرات نتایج را بررسی کند؛ زیرا این روندها اطلاعاتی درباره‌ی پیشرفت بیماری و پاسخ بیمار به درمان فراهم می‌کنند.

📈 تست‌های عملکرد ریوی (Pulmonary Function Tests - PFTs)

🔍 تست‌های عملکرد ریوی به‌طور روتین در بیماران مبتلا به اختلالات مزمن تنفسی به‌منظور کمک به تشخیص بیماری انجام می‌شوند.

اهداف اصلی انجام تست‌های عملکرد ریوی:

1. ارزیابی عملکرد تنفسی

2. تعیین میزان اختلال عملکرد ریوی

3. بررسی پاسخ به درمان

4. غربالگری در صنایع بالقوه خطرناک (مانند معادن زغال‌سنگ یا مواجهه با آزبست و سایر مواد تحریک‌کننده سمی)

📌 همچنین، این تست‌ها قبل از جراحی در بیماران زیر انجام می‌شود:

• کسانی که قرار است تحت جراحی‌های توراسیک (قفسه سینه) یا جراحی‌های فوقانی شکم قرار بگیرند

• بیماران چاق

• بیماران علامت‌دار با سابقه‌ای که نشان‌دهنده‌ی خطر بالاست

🧪 اطلاعاتی که با PFT به دست می‌آید شامل:

• حجم‌های ریوی

• عملکرد تهویه‌ای

• مکانیک تنفس

• تبادل گازها

• ظرفیت انتشار (Diffusion)

نحوه انجام:

تست‌ها معمولاً توسط درمانگر تنفسی با استفاده از اسپیرومتر انجام می‌شوند. اسپیرومتر دستگاهی است که دارای واحدی برای جمع‌آوری حجم و ضمیمه‌ای برای ثبت همزمان حجم و زمان تنفس است.

📌 برای ارزیابی جامع، چندین تست مختلف انجام می‌شود، چراکه هیچ اندازه‌گیری تکی نمی‌تواند تصویری کامل از عملکرد ریوی ارائه دهد.

🧬 روش‌های پیشرفته‌تر

امروزه تکنولوژی‌های پیشرفته‌ای برای ارزیابی‌های دقیق‌تر عملکرد ریوی وجود دارد، از جمله:

• لوپ‌های جریان-حجم حین ورزش (Exercise tidal flow-volume loops)

• فشار بازدمی منفی (Negative expiratory pressure)

• اکسید نیتریک (برای سنجش التهاب راه‌های هوایی)

• نوسان اجباری (Forced oscillation)

• ظرفیت انتشار گازهایی مانند هلیوم یا مونوکسیدکربن (Diffusing capacity for helium or carbon monoxide)

🔍 این روش‌ها امکان بررسی دقیق محدودیت‌های جریان بازدمی و التهاب راه‌های هوایی را فراهم می‌کنند.
📚 (منبع: Pagana, Pagana, & Pagana, 2017)

📊 تفسیر نتایج

نتایج PFT بر اساس میزان انحراف از مقادیر طبیعی تفسیر می‌شوند و عواملی مانند قد، وزن، سن، جنس و قومیت بیمار در نظر گرفته می‌شود.

📌 به‌دلیل دامنه وسیع مقادیر طبیعی، تست‌های PFT ممکن است تغییرات موضعی اولیه را تشخیص ندهند.

🧪 حتی اگر نتایج «طبیعی» باشند، بیمار علامت‌دار باید تحت ارزیابی تشخیصی کامل قرار گیرد.

📏 نظارت در منزل با اسپیرومتر

بیماران مبتلا به اختلالات تنفسی می‌توانند نرخ بیشینه‌ی جریان بازدمی (Peak Flow Rate) را در منزل با اسپیرومتر اندازه‌گیری کنند.