ارزیابی و مدیریت بیماران مبتلا به فشار خون بالا  (Hypertension)

🎯 اهداف یادگیری (Learning Outcomes)

🔹 پس از مطالعه این فصل، یادگیرنده قادر خواهد بود:

1️⃣ مقایسه و تشخیص فشار خون طبیعی و مراحل مختلف فشار خون بالا
2️⃣ شناسایی فرآیندهای پاتوفیزیولوژیک مرتبط با پیشرفت فشار خون بالا
3️⃣ اجرای صحیح تکنیک‌های ارزیابی و تمایز بین یافته‌های طبیعی و غیرطبیعی در بیماران مبتلا به فشار خون بالا
4️⃣ بحث درباره عوامل خطر و روش‌های درمانی فشار خون بالا، شامل تغییر سبک زندگی و دارودرمانی
5️⃣ استفاده از فرآیند پرستاری به عنوان چارچوبی برای مراقبت از بیماران مبتلا به فشار خون بالا
6️⃣ توصیف بحران‌های فشار خون بالا و روش‌های درمانی آنها

🩺 مفاهیم کلیدی در پرستاری (Nursing Concepts)

✔ ارزیابی (Assessment)
✔ پرفیوژن (Perfusion – خون‌رسانی به بافت‌ها)

📖 واژه‌نامه (Glossary)

🔹 فوریت‌های فشار خون بالا (Hypertensive emergency):
📌 وضعیت اورژانسی که فشار خون به‌طور شدید افزایش یافته و شواهدی از آسیب ارگان‌های حیاتی (مانند مغز، قلب، کلیه‌ها) وجود دارد.

🔹 فوریت غیراضطراری فشار خون (Hypertensive urgency):
📌 شرایطی که فشار خون به‌طور شدید بالا است، اما بدون نشانه‌های آشکار آسیب ارگان‌های حیاتی.

🔹 فشار خون سیستولیک ایزوله (Isolated systolic hypertension):
📌 معمولاً در افراد مسن دیده می‌شود؛ سیستولیک > 140 mmHg ولی دیاستولیک < 80 mmHg است.

🔹 فشار خون نقاب‌دار (Masked hypertension):
📌 فشار خون بالا که در خانه یا محیط‌های خارج از مراکز درمانی بالا است اما در مراکز درمانی طبیعی به نظر می‌رسد.

🔹 فشار خون اولیه (Primary hypertension / Essential hypertension):
📌 شایع‌ترین نوع فشار خون بالا که علت مشخصی ندارد.

🔹 فشار خون بازگشتی (Rebound hypertension):
📌 افزایش ناگهانی فشار خون در بیمارانی که داروی ضد فشار خون مصرف می‌کردند اما به‌طور ناگهانی قطع کرده‌اند.

🔹 فشار خون مقاوم (Resistant hypertension):
📌 فشار خونی که با مصرف حداقل ۳ داروی ضد فشار خون از دسته‌های مختلف کنترل نمی‌شود (یکی از آنها باید دیورتیک باشد).

🔹 فشار خون ثانویه (Secondary hypertension):
📌 فشار خون ناشی از یک بیماری زمینه‌ای مثل بیماری مزمن کلیوی (CKD) یا اختلالات هورمونی.

🔹 آسیب به ارگان‌های هدف (Target organ damage):
📌 آسیب به ارگان‌های حیاتی (مانند مغز، کلیه‌ها، قلب) به دلیل فشار خون بالا درمان‌نشده.

🔹 فشار خون روپوش سفید (White coat hypertension):
📌 فشار خونی که در محیط‌های درمانی (مانند بیمارستان یا مطب پزشک) بالا می‌رود اما در خانه طبیعی است.

📌 اهمیت فشار خون بالا در بهداشت جهانی

📢 فشار خون بالا شایع‌ترین بیماری مزمن در بزرگسالان ایالات متحده و جهان است (Whelton et al., 2017).

✔ عامل اصلی مرگ زودرس، ناتوانی و بار بیماری جهانی است.
✔ می‌تواند منجر به بیماری‌های قلبی-عروقی (CVD)، سکته مغزی و بیماری کلیوی مزمن (CKD) شود (Caillon et al., 2019).
✔ هر افزایش ۲۰ mmHg در فشار سیستولیک یا ۱۰ mmHg در فشار دیاستولیک، ریسک مرگ ناشی از سکته یا بیماری قلبی را دو برابر می‌کند (Lee et al., 2018).

📌 بیشتر بیماران با تغییر سبک زندگی می‌توانند فشار خون خود را کاهش دهند و این خطرات را کم کنند! (Whelton et al., 2017).

🔬 جمع‌بندی

✅ فشار خون بالا یک بیماری شایع و خطرناک است که در صورت عدم درمان، می‌تواند به آسیب‌های جدی به اندام‌های حیاتی منجر شود.
✅ پرستاران نقش مهمی در شناسایی، ارزیابی، پایش و آموزش بیماران برای کنترل فشار خون دارند.
✅ با تغییر سبک زندگی و دارودرمانی مناسب، می‌توان از عوارض جدی فشار خون جلوگیری کرد.

برای سال‌ها، فشار خون بالا با فشار سیستولیک (SBP) بیشتر از ۱۴۰ میلی‌متر جیوه یا فشار دیاستولیک (DBP) بیشتر از ۹۰ میلی‌متر جیوه تشخیص داده می‌شد. این معیارها که بر اساس میانگین حداقل دو اندازه‌گیری دقیق در فاصله ۱ تا ۴ هفته قرار داشت، توسط گزارش هفتم و هشتم کمیته ملی مشترک (JNC 7 & JNC 8) و همچنین انجمن فشار خون آمریکا (ASH) و انجمن بین‌المللی فشار خون (ISH) تأیید شده بود.

🔴 اما این معیارها اخیراً تغییر کرده‌اند.
طبق راهنمای سال ۲۰۱۷ انجمن قلب آمریکا (AHA) و کالج قلب و عروق آمریکا (ACC)، فشار خون بالا اکنون با فشار سیستولیک ۱۳۰ میلی‌متر جیوه یا بالاتر، یا فشار دیاستولیک ۸۰ میلی‌متر جیوه یا بالاتر تشخیص داده می‌شود.

📌 طبقه‌بندی جدید فشار خون طبق ACC/AHA (۲۰۱۷)

طبق راهنمای جدید، فشار خون بالا در سه دسته تقسیم‌بندی می‌شود:

۱. فشار خون طبیعی: فشار سیستولیک کمتر از ۱۲۰ میلی‌متر جیوه و فشار دیاستولیک کمتر از ۸۰ میلی‌متر جیوه.
۲. فشار خون بالا (مرحله پیش‌فشار خون): فشار سیستولیک بین ۱۲۰ تا ۱۲۹ میلی‌متر جیوه و فشار دیاستولیک کمتر از ۸۰ میلی‌متر جیوه.
۳. فشار خون بالا – مرحله ۱: فشار سیستولیک بین ۱۳۰ تا ۱۳۹ میلی‌متر جیوه و فشار دیاستولیک بین ۸۰ تا ۸۹ میلی‌متر جیوه.
۴. فشار خون بالا – مرحله ۲: فشار سیستولیک ۱۴۰ میلی‌متر جیوه یا بالاتر، یا فشار دیاستولیک ۹۰ میلی‌متر جیوه یا بالاتر.
5. بحران فشار خون بالا: فشار سیستولیک ۱۸۰ میلی‌متر جیوه یا بالاتر، یا فشار دیاستولیک ۱۲۰ میلی‌متر جیوه یا بالاتر.

📢 تفاوت اصلی: در این طبقه‌بندی، اصطلاح "پیش‌فشار خون" حذف شده و به "فشار خون بالا" تغییر یافته است تا تأکید شود که هرگونه افزایش فشار خون، حتی در سطوح پایین‌تر، می‌تواند خطرات قلبی‌عروقی را افزایش دهد.

📌 شیوع فشار خون بالا در آمریکا و گروه‌های مختلف جمعیتی

طبق معیارهای جدید ACC/AHA، میزان شیوع فشار خون بالا در بزرگسالان از ۳۲ درصد به ۴۶ درصد افزایش یافته است.

با این حال، از آنجا که برای بیشتر افراد در دسته فشار خون بالا (مرحله پیش‌فشار خون) فقط اصلاح سبک زندگی توصیه می‌شود، افزایش تجویز داروهای ضد فشار خون چندان زیاد نبوده است.

📌 میزان شیوع فشار خون بالا در گروه‌های نژادی و جنسیتی (بر اساس آمار سال ۲۰۱۹)

• در سفیدپوستان، میزان شیوع فشار خون بالا در مردان ۴۸.۲ درصد و در زنان ۴۱.۳ درصد است.

• در آفریقایی-آمریکایی‌ها، میزان شیوع در مردان ۵۸.۶ درصد و در زنان ۵۶ درصد است.

• در اسپانیایی‌تبارها، میزان شیوع در مردان ۴۷.۴ درصد و در زنان ۴۰.۸ درصد است.

• در آسیایی-آمریکایی‌ها، میزان شیوع در مردان ۴۶.۴ درصد و در زنان ۳۶.۴ درصد است.

📌 نکته مهم: آفریقایی-آمریکایی‌ها بیشترین میزان فشار خون بالا را در بین همه گروه‌ها دارند و همچنین زودتر از سفیدپوستان به فشار خون بالا مبتلا می‌شوند.

📌 عوامل خطر فشار خون بالا

✔ افزایش سن (بیشترین شیوع در افراد بالای ۷۵ سال: ۸۰ درصد در مردان و ۸۵.۶ درصد در زنان).
✔ عوامل ژنتیکی و نژادی.
✔ چاقی و اضافه وزن.
✔ کم‌تحرکی و نداشتن ورزش منظم.
✔ مصرف زیاد نمک و رژیم غذایی ناسالم.
✔ مصرف الکل و سیگار.
✔ دیابت و بیماری‌های کلیوی مزمن.
✔ استرس و اضطراب طولانی‌مدت.
✔ وضعیت اقتصادی و اجتماعی پایین (افراد با درآمد و تحصیلات پایین‌تر، کنترل ضعیف‌تری بر فشار خون خود دارند).

📌 جمع‌بندی و نکات مهم

✅ طبق معیارهای جدید ACC/AHA، فشار خون ۱۳۰/۸۰ mmHg یا بالاتر به عنوان فشار خون بالا در نظر گرفته می‌شود.
✅ این تغییر باعث شده که میزان شیوع فشار خون بالا در آمریکا از ۳۲ درصد به ۴۶ درصد افزایش یابد.
✅ بیشترین میزان فشار خون بالا در آفریقایی-آمریکایی‌ها گزارش شده است.
✅ مهم‌ترین عامل کنترل فشار خون، تغییر سبک زندگی شامل کاهش وزن، ورزش، کاهش مصرف نمک و الکل، و ترک سیگار است.

📢 نتیجه‌گیری: فشار خون بالا یک بحران بهداشتی جهانی است و نیاز به مداخلات جدی در پیشگیری و درمان دارد.

بر اساس دستورالعمل ACC/AHA (۲۰۱۷) و JNC 7/JNC 8، فشار خون به چند دسته تقسیم می‌شود:

1. فشار خون طبیعی (Normal):

   • فشار سیستولیک کمتر از ۱۲۰ میلی‌متر جیوه و فشار دیاستولیک کمتر از ۸۰ میلی‌متر جیوه باشد.

   • در هر دو راهنما (ACC/AHA و JNC)، این محدوده فشار طبیعی محسوب می‌شود.

2. فشار خون بالا (Elevated):

   • فشار سیستولیک بین ۱۲۰ تا ۱۲۹ میلی‌متر جیوه و فشار دیاستولیک کمتر از ۸۰ میلی‌متر جیوه باشد.

   • در راهنمای قبلی JNC، این دسته پیش‌فشار خون (Prehypertension) نامیده می‌شد، اما در ACC/AHA ۲۰۱۷ به عنوان فشار خون بالا (Elevated) در نظر گرفته شده است.

3. فشار خون بالا – مرحله ۱ (Stage 1 Hypertension):

   • فشار سیستولیک بین ۱۳۰ تا ۱۳۹ میلی‌متر جیوه یا فشار دیاستولیک بین ۸۰ تا ۸۹ میلی‌متر جیوه باشد.

   • در راهنمای قبلی JNC، این دسته همچنان پیش‌فشار خون (Prehypertension) نامیده می‌شد، اما در راهنمای جدید ACC/AHA، این سطح به عنوان مرحله ۱ فشار خون بالا طبقه‌بندی شده است.

4. فشار خون بالا – مرحله ۲ (Stage 2 Hypertension):

   • فشار سیستولیک بین ۱۴۰ تا ۱۵۹ میلی‌متر جیوه یا فشار دیاستولیک بین ۹۰ تا ۹۹ میلی‌متر جیوه باشد.

   • در راهنمای قبلی JNC، این محدوده به عنوان مرحله ۱ فشار خون بالا شناخته می‌شد، اما در راهنمای جدید ACC/AHA به عنوان مرحله ۲ فشار خون بالا دسته‌بندی شده است.

5. فشار خون بالا – مرحله ۲ (شدیدتر از ۱۶۰/۱۰۰) (Stage 2 Hypertension – Severe):

   • فشار سیستولیک ۱۶۰ میلی‌متر جیوه یا بالاتر یا فشار دیاستولیک ۱۰۰ میلی‌متر جیوه یا بالاتر باشد.

   • در هر دو راهنما (JNC و ACC/AHA)، این سطح در دسته مرحله ۲ فشار خون بالا قرار می‌گیرد.

📌 نکته مهم:
اگر فشار سیستولیک و دیاستولیک در دسته‌های متفاوتی قرار گیرند، فرد در دسته بالاتر طبقه‌بندی می‌شود.

📢 نتیجه‌گیری:

• راهنمای جدید ACC/AHA (۲۰۱۷) مرز فشار خون بالا را ۱۳۰/۸۰ میلی‌متر جیوه یا بالاتر در نظر گرفته است.

• در راهنمای قبلی JNC 7 و JNC 8، فشار خون بین ۱۲۰–۱۳۹/۸۰–۸۹ میلی‌متر جیوه به عنوان پیش‌فشار خون (Prehypertension) در نظر گرفته می‌شد، اما در راهنمای جدید، این سطح به فشار خون بالا (Elevated or Stage 1 Hypertension) تغییر کرده است.

• این تغییرات اهمیت پیشگیری و کنترل فشار خون از مراحل اولیه را بیشتر مورد تأکید قرار می‌دهند.

بر اساس مطالعات انجمن قلب آمریکا (AHA, 2019) و راهنمای ACC/AHA 2017، عوامل خطر ابتلا به فشار خون بالا شامل موارد زیر است:

1. افزایش سن (بالا رفتن سن یکی از مهم‌ترین عوامل خطر است).

2. نژاد آفریقایی-آمریکایی (احتمال ابتلا در این گروه بیشتر است).

3. بیماری مزمن کلیوی.

4. دیابت.

5. مصرف زیاد الکل (بیش از دو نوشیدنی در روز برای مردان و بیش از یک نوشیدنی در روز برای زنان).

6. سابقه خانوادگی (فشار خون بالا می‌تواند ارثی باشد).

7. عوامل مرتبط با جنسیت:

   • مردان تا ۶۴ سالگی بیشتر در معرض خطر هستند.

   • زنان بعد از ۶۵ سالگی بیشتر در معرض خطر قرار می‌گیرند.

8. کلسترول بالا.

9. چاقی و اضافه وزن.

10. رژیم غذایی نامناسب (به‌ویژه مصرف زیاد نمک، مصرف کم سبزیجات، فیبر، چربی‌های سالم و پتاسیم).

11. سبک زندگی کم‌تحرک.

12. مصرف دخانیات و محصولات نیکوتینی (از جمله سیگار و سیگار الکترونیکی) و قرار گرفتن در معرض دود سیگار.

13. استرس.

14. آپنه خواب.

فشار خون اولیه (Essential Hypertension):

• این نوع فشار خون علت مشخصی ندارد و ۹۰ تا ۹۵ درصد موارد فشار خون بالا را شامل می‌شود.

🔹 فشار خون ثانویه (Secondary Hypertension):

• این نوع فشار خون ناشی از یک علت مشخص و قابل شناسایی است و ۵ تا ۱۰ درصد از موارد فشار خون بالا را تشکیل می‌دهد.

• غربالگری برای فشار خون ثانویه در شرایط زیر انجام می‌شود:

  • فشار خون جدید و کنترل‌نشده.

  • فشار خون مقاوم به درمان با ۳ یا بیشتر داروی ضدفشار خون.

  • فشار خون با شروع ناگهانی.

  • فشار خون در افراد زیر ۳۰ سال.

  • وجود آسیب به اندام‌های هدف (مانند بیماری عروق مغزی، رتینوپاتی، هیپرتروفی بطن چپ، نارسایی قلبی، بیماری عروق کرونر، بیماری کلیوی مزمن یا بیماری شریانی محیطی).

📌 📊 برخی علل رایج فشار خون ثانویه (Chart 27-2):

• بیماری مزمن کلیوی (Chronic Kidney Disease).

• تنگی مادرزادی آئورت (Coarctation of the Aorta).

• سندرم کوشینگ (Cushing’s Syndrome).

• هایپرآلدوسترونیسم (Hyperaldosteronism - اولیه یا ثانویه).

• هایپرپاراتیروئیدیسم (Hyperparathyroidism).

• اختلالات تیروئید (کم‌کاری یا پرکاری تیروئید).

• مصرف داروهای خاص (NSAIDs) یا سوءمصرف الکل و مواد (مانند کوکائین، آمفتامین‌ها).

• آپنه انسدادی خواب (Obstructive Sleep Apnea).

• فئوکروموسیتوما (Pheochromocytoma - یک تومور آدرنال که هورمون‌های افزایش‌دهنده فشار خون ترشح می‌کند).

• پره‌اکلامپسی (Preeclampsia - فشار خون بالا در بارداری).

• بیماری کلیه پلی‌کیستیک (Polycystic Kidney Disease).

• پروستاتیسم (Prostatism - بزرگی پروستات که باعث مشکلات ادراری و افزایش فشار خون می‌شود).

• تنگی شریان کلیوی (Renal Artery Stenosis - باریک شدن شریان کلیه که باعث افزایش فشار خون می‌شود).

فشار خون حاصل ضرب برون‌ده قلبی (Cardiac Output) و مقاومت عروق محیطی (Peripheral Resistance) است.
🔹 برون‌ده قلبی (Cardiac Output) = تعداد ضربان قلب × حجم ضربه‌ای (Stroke Volume).
🔹 در هر انقباض قلب، فشار به خون منتقل شده و به دیواره‌های عروق فشار وارد می‌کند.
🔹 افزایش فشار خون می‌تواند ناشی از:

• افزایش برون‌ده قلبی (معمولاً به دلیل افزایش حجم خون).

• افزایش مقاومت عروق محیطی (به دلیل تنگ شدن عروق).

• ترکیب هر دو عامل فوق باشد.

📌 علل اصلی فشار خون بالا (بر اساس تحقیقات Caiilon et al., 2017 و Norris, 2019):

1. افزایش فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک به علت اختلال در عملکرد سیستم عصبی خودمختار.

2. اختلال در عملکرد سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAAS).

3. کاهش واکنش‌پذیری وریدی و افزایش انقباض عروق.

4. افزایش استرس اکسیداتیو و التهاب در دیواره عروق.

5. اختلال در تعادل سدیم و آب در کلیه‌ها، که منجر به احتباس مایعات و افزایش حجم خون می‌شود.

6. عوامل ژنتیکی و محیطی، از جمله رژیم غذایی نامناسب، عدم فعالیت بدنی، چاقی، و مصرف الکل و دخانیات.

🔹 نقش ژنتیک:

• بیش از ۱۰۰۰ نوع تغییر ژنتیکی شناسایی شده که ممکن است در بروز فشار خون بالا نقش داشته باشند، اما مجموع این عوامل فقط ۶٪ از تنوع فشار خون را توضیح می‌دهند (Zilbermint et al., 2019).

• جهش‌های چند ژنی (Polygenic Mutations) در بسیاری از موارد باعث فشار خون می‌شوند.

• افرادی که سابقه خانوادگی فشار خون دارند، احتمال بیشتری برای ابتلا دارند.

🔹 عوامل رفتاری-اجتماعی-محیطی:

• مصرف زیاد نمک، چربی‌های ناسالم و قند.

• مصرف ناکافی سبزیجات، فیبر، ماهی‌های چرب و پتاسیم.

• چاقی و اضافه وزن.

• کمبود فعالیت بدنی و ورزش.

• مصرف زیاد الکل.

• قرار گرفتن در معرض استرس‌های محیطی و اجتماعی.

📢 نتیجه‌گیری

🔹 فشار خون بالا یک بیماری چندعاملی است که به دلایل مختلفی از جمله ژنتیک، سبک زندگی، بیماری‌های زمینه‌ای و عوامل محیطی ایجاد می‌شود.
🔹 غربالگری و کنترل زودهنگام برای جلوگیری از آسیب به اندام‌های حیاتی مانند قلب، مغز و کلیه‌ها بسیار مهم است.
🔹 تغییر سبک زندگی (کاهش مصرف نمک، فعالیت بدنی، کاهش استرس، ترک سیگار و الکل) می‌تواند نقش کلیدی در پیشگیری و کنترل فشار خون داشته باشد.
🔹 تشخیص فشار خون اولیه و ثانویه، و توجه به علائم مرتبط با بیماری‌های زمینه‌ای، می‌تواند به انتخاب بهترین درمان کمک کند.

🔹 تغییرات ساختاری و عملکردی در قلب، عروق و کلیه‌ها در افزایش فشار خون مرتبط با افزایش سن نقش دارند.

✅ تغییرات شریانی مرتبط با پیری:

• ایجاد پلاک‌های آترواسکلروتیک.

• کاهش خاصیت ارتجاعی دیواره شریانی (به‌ویژه در آئورت).

• افزایش کلاژن و کاهش الاستین عروقی.

• اختلال در فرآیند وازودیلاسیون (گشاد شدن رگ‌ها).

• کاهش عملکرد کلیوی در تنظیم تعادل مایعات و الکترولیت‌ها.

✅ اثرات این تغییرات:

• افزایش فشار خون سیستولی (SBP) و دیاستولی (DBP) تا سن ۶۰ سالگی.

• پس از ۶۰ سالگی، DBP کاهش می‌یابد، اما SBP همچنان بالا می‌رود.

• شیوع "فشار خون سیستولی ایزوله (Isolated Systolic Hypertension - ISH)" در سالمندان.

• کاهش فشار خون در سالمندان باعث کاهش خطر بیماری‌های قلبی-عروقی و مرگ‌ومیر می‌شود.

🔹 فشار خون بالا معمولاً "قاتل خاموش" نامیده می‌شود زیرا در بسیاری از افراد بدون علامت است و ممکن است سال‌ها تشخیص داده نشود.

🔹 علائم در صورت آسیب به اندام‌های هدف (Target Organ Damage) ظاهر می‌شوند:

✅ چشم‌ها (رتینوپاتی فشار خون بالا):

• خونریزی‌های شبکیه.

• اگزوداهای شبکیه (تجمع مایعات در شبکیه).

• باریک شدن شریان‌های شبکیه.

• لکه‌های سفید (Cotton-Wool Spots - نواحی ایسکمیک کوچک در شبکیه).

• در فشار خون شدید: ادم پاپی (تورم عصب بینایی).

✅ قلب و عروق کرونر:

• بیماری عروق کرونر (CAD) و آنژین صدری.

• انفارکتوس میوکارد (MI).

• هیپرتروفی بطن چپ (LVH) به دلیل افزایش فشار بر قلب.

• نارسایی قلبی در صورت آسیب گسترده به قلب.

✅ کلیه‌ها:

• افزایش سطح نیتروژن اوره خون (BUN) و کراتینین سرم.

• شب‌ادراری (Nocturia) به دلیل عملکرد نامناسب کلیه‌ها.

✅ مغز و سیستم عصبی:

• حملات ایسکمیک گذرا (TIA) یا سکته مغزی (Stroke).

• اختلال در بینایی یا گفتار، سرگیجه، ضعف عضلانی، سقوط ناگهانی، و فلج یک طرف بدن (همی‌پلژی).

• اغلب، انفارکتوس مغزی (Cerebral Infarction) علت اصلی سکته در بیماران مبتلا به فشار خون بالا است.

📌 ارزیابی و تشخیص فشار خون بالا (Assessment and Diagnostic Findings)

✅ مهم‌ترین گام در تشخیص، اندازه‌گیری دقیق فشار خون است.

📌 راهنمای اندازه‌گیری فشار خون (Chart 27-3):

📍 تجهیزات مورد نیاز:

🔹 برای اندازه‌گیری در منزل:

• دستگاه فشارسنج دیجیتال خودکار یا نیمه‌خودکار مخصوص بازو.

🔹 برای اندازه‌گیری توسط پزشک:

• دستگاه فشارسنج اوسیلاتومتریک الکترونیکی معتبر یا دستگاه فشارسنج عقربه‌ای کالیبره‌شده.

• کاف فشارسنج با اندازه مناسب.

📍 نکات مهم برای بیماران هنگام اندازه‌گیری فشار خون در منزل:

✅ قبل از اندازه‌گیری:

1. ۳۰ دقیقه قبل از اندازه‌گیری غذا نخورید، سیگار نکشید، نوشیدنی کافئین‌دار مصرف نکنید، و ورزش نکنید.

2. مثانه خود را تخلیه کنید.

3. ۵ دقیقه قبل از اندازه‌گیری در وضعیت آرام بنشینید.

✅ حین اندازه‌گیری:
4. در وضعیت نشسته، با پشت تکیه داده و بازو را روی سطح ثابت و در سطح قلب قرار دهید.
5. دو پا را صاف روی زمین بگذارید و از صحبت کردن خودداری کنید.

📍 نکات مهم برای پزشکان هنگام اندازه‌گیری فشار خون:

1. انتخاب کاف فشارسنج بر اساس سایز بیمار:

   • عرض کاف باید ۴۰٪ از محیط بازو و طول آن ۸۰-۱۰۰٪ از محیط بازو باشد.

   • کاف کوچک‌تر از اندازه واقعی: فشار خون را بالاتر از حد واقعی نشان می‌دهد.

   • کاف بزرگ‌تر از اندازه واقعی: فشار خون را پایین‌تر از حد واقعی نشان می‌دهد.

2. کاف را محکم در وسط بازو ببندید و مستقیماً روی شریان براکیال قرار دهید.

3. بازوی بیمار باید در سطح قلب باشد.

4. در اولین اندازه‌گیری، فشار خون هر دو بازو بررسی شود و در دفعات بعدی، بازویی که فشار بالاتری داشت، معیار قرار گیرد.

5. دو اندازه‌گیری را با فاصله ۱-۲ دقیقه انجام دهید و میانگین آن را ثبت کنید.

6. در صورت اختلاف بیش از ۵ میلی‌متر جیوه بین دو اندازه‌گیری، اندازه‌گیری‌های اضافی انجام دهید و میانگین آن را محاسبه کنید.

7. به بیمار توضیح دهید که فشار خون او در چه محدوده‌ای است و چه اقداماتی لازم است.

📌 یافته‌های غیرطبیعی و نیاز به بررسی‌های تکمیلی

✅ معاینه فیزیکی باید شامل موارد زیر باشد:

• بررسی نبض‌های محیطی:

  • نبض‌های ضعیف، تأخیری یا غایب: ممکن است نشان‌دهنده تنگی آئورت یا بیماری عروق محیطی شدید باشد.

• بررسی گردن:

  • شنیدن سوفل‌های کاروتید یا وریدهای متسع: احتمال بیماری عروق کاروتید.

  • بزرگی تیروئید: احتمال کم‌کاری یا پرکاری تیروئید.

• گوش دادن به صدای کلیه‌ها:

  • شنیدن سوفل شریانی در شکم: احتمال تنگی شریان کلیوی.

• معاینه قلبی:

  • هیپرتروفی بطن چپ (LVH)، جابجایی نقطه PMI و شنیدن صدای S4.

• معاینه چشم (فوندوسکوپی):

  • رتینوپاتی فشار خون، خونریزی شبکیه، پاپیلوادم.

✅ آزمایش‌های مورد نیاز:

• آزمایش ادرار، سطح سدیم، پتاسیم، کراتینین، قند ناشتا، کلسترول، و نوار قلب.

• بررسی پروتئین ادرار، کلیرانس کراتینین و سطح رنین در موارد خاص.

اهداف درمان:

• جلوگیری از عوارض (آسیب به اندام‌های هدف) و مرگ‌ومیر.

• حفظ فشار خون کمتر از ۱۳۰/۸۰ mmHg.

• درمان مؤثر باعث کاهش مرگ‌ومیر و کاهش بیماری‌های قلبی-عروقی (CVD) می‌شود.

📌 دستورالعمل‌های ACC/AHA (Whelton et al., 2017):

🔹 تایید تشخیص فشار خون بالا باید بر اساس اندازه‌گیری دقیق فشار خون باشد:

• میانگین حداقل دو اندازه‌گیری فشار خون در دو مراجعه مختلف.

• برای افراد بدون تشخیص قبلی فشار خون:

  • فشار خون نرمال (<120/80): بررسی مجدد طی ۱ سال.

  • فشار خون افزایش یافته (120-129 SBP و <80 DBP): پیگیری طی ۳ تا ۶ ماه.

  • فشار خون مشکوک به هایپرتنشن (≥130/80): بررسی مجدد طی ۱ ماه برای تایید یا رد تشخیص.

  • فشار خون ≥160/100 در یک جلسه: تشخیص قطعی هایپرتنشن و شروع درمان دارویی.

📌 نظارت بر فشار خون در خانه (HBPM) و به‌صورت سرپایی (ABPM)

🔹 برای تشخیص دقیق‌تر هایپرتنشن سفیدپوش (White Coat Hypertension) و هایپرتنشن نقاب‌دار (Masked Hypertension).

📌 اصلاح سبک زندگی برای کنترل فشار خون

🔹 تمام بیماران با فاکتورهای خطر باید مشاوره شوند تا تغییرات سبک زندگی انجام دهند.
🔹 به‌ویژه رژیم DASH به کاهش فشار خون کمک زیادی می‌کند.

✅ اصلاحات پیشنهادی (جدول 27-2):

• کاهش وزن (در صورت اضافه وزن یا چاقی).

• اصلاح رژیم غذایی (DASH Diet):

  • مصرف سبزیجات، میوه‌ها، غلات کامل، و پروتئین‌های کم‌چرب.

  • کاهش سدیم (<2 گرم در روز).

  • افزایش پتاسیم (3500-5000 mg/day) (به جز در بیماران کلیوی).

• افزایش فعالیت بدنی (ورزش منظم).

• کاهش مصرف الکل و ترک سیگار.

• مدیریت استرس و بهبود کیفیت خواب.

🔹 ترکیب رژیم کم‌سدیم و پرپتاسیم، موثرتر از اجرای هر یک به‌تنهایی است (Perez & Chang, 2014).

📌 مدیریت فشار خون در افراد مشکوک به هایپرتنشن ثانویه

• بیماران باید از نظر بیماری‌های زمینه‌ای که باعث فشار خون بالا شده‌اند، بررسی شوند.

• درمان بیماری زمینه‌ای به کاهش فشار خون کمک می‌کند.

📌 درمان پیشنهادی:

• فشار خون افزایش‌یافته (120-129 SBP / <80 DBP) => فقط اصلاح سبک زندگی + پیگیری در ۳ تا ۶ ماه.

• فشار خون مرحله ۱ (130-139 SBP / 80-89 DBP)

  • بررسی خطر بیماری‌های قلبی-عروقی (CVD) طی ۱۰ سال آینده با ASCVD Risk Estimator Plus.

  • اگر خطر ۱۰ ساله ≥10٪ باشد، شروع درمان دارویی.

• فشار خون مرحله ۲ (≥140/90)

  • شروع فوری داروهای ضد فشار خون + تغییر سبک زندگی.

📌 غربالگری خطر بیماری قلبی-عروقی (ASCVD Risk Estimator Plus)

✅ ابزار آنلاین رایگان انجمن قلب آمریکا (ACC) برای ارزیابی خطر سکته، حمله قلبی و سایر عوارض قلبی‌عروقی.

🔹 عوامل بررسی شده:

• فشار خون، سن، جنسیت، سطح چربی خون، مصرف دارو، سیگار، دیابت.

• خطر کم، مرزی، یا بالا تعیین می‌شود:

  • ≥10٪ => نیاز به دارودرمانی.

  • <10٪ => اصلاح سبک زندگی کافی است.

✅ همه بیماران، صرف‌نظر از مرحله بیماری، باید اصلاح سبک زندگی را رعایت کنند.

جدول زیر اصلاحات سبک زندگی را برای مدیریت فشار خون بالا همراه با میزان کاهش فشار خون سیستولیک (SBP) نشان می‌دهد.

📌 اصلاحات پیشنهادی و تأثیر بر کاهش فشار خون (SBP)

✅ ۱. کاهش وزن:

• حفظ وزن نرمال (BMI بین ۱۸.۵ تا ۲۴.۹).

• کاهش حداقل ۱ کیلوگرم از وزن بدن توصیه می‌شود.

• کاهش تقریبی SBP:

  • در افراد بدون فشار خون: ۲-۳ mmHg

  • در افراد دارای فشار خون: ۵ mmHg

✅ ۲. رژیم غذایی DASH:

• افزایش مصرف میوه، سبزیجات، لبنیات کم‌چرب.

• کاهش مصرف چربی‌های اشباع و ترانس.

• کاهش تقریبی SBP:

  • در افراد بدون فشار خون: ۳ mmHg

  • در افراد دارای فشار خون: ۱۱ mmHg

✅ ۳. کاهش مصرف سدیم:

• کمتر از ۲ گرم سدیم در روز توصیه می‌شود (هدف حداقل کاهش ۱۰۰۰ mg/day).

• بررسی برچسب مواد غذایی برای میزان سدیم.

• کاهش تقریبی SBP:

  • در افراد بدون فشار خون: ۲-۳ mmHg

  • در افراد دارای فشار خون: ۵-۶ mmHg

✅ ۴. افزایش مصرف پتاسیم:

• میزان توصیه‌شده: ۳۵۰۰-۵۰۰۰ mg/day.

• انتخاب غذاهای سرشار از پتاسیم و بررسی برچسب مواد غذایی.

• کاهش تقریبی SBP:

  • در افراد بدون فشار خون: ۲ mmHg

  • در افراد دارای فشار خون: ۴-۵ mmHg

✅ ۵. فعالیت بدنی:

• فعالیت هوازی منظم (پیاده‌روی سریع ۹۰-۱۵۰ دقیقه در هفته).

  • کاهش SBP در افراد بدون فشار خون: ۲.۴ mmHg

  • کاهش SBP در افراد دارای فشار خون: ۵-۵.۸ mmHg

• تمرینات مقاومتی داینامیک (۹۰-۱۵۰ دقیقه در هفته).

  • کاهش SBP در افراد بدون فشار خون: ۲-۴ mmHg

  • کاهش SBP در افراد دارای فشار خون: ۴-۵ mmHg

• تمرینات مقاومتی ایزومتریک (حداقل ۳ بار در هفته).

✅ ۶. کاهش مصرف الکل:

• حداکثر ۲ نوشیدنی در روز برای مردان و ۱ نوشیدنی در روز برای زنان.

• کاهش تقریبی SBP:

  • در افراد بدون فشار خون: ۳ mmHg

  • در افراد دارای فشار خون: ۴ mmHg

📢 نکات کلیدی:

✔ ترک سیگار برای کاهش خطر بیماری‌های قلبی-عروقی توصیه می‌شود.
✔ اثر اصلاحات سبک زندگی به میزان رعایت فرد بستگی دارد.
✔ این تغییرات در بلندمدت می‌توانند نیاز به داروهای ضد فشار خون را کاهش دهند.

🔹 مطالعات نشان داده‌اند که تجویز صحیح داروهای ضد فشار خون می‌تواند فشار خون را کاهش داده و خطر بیماری‌های قلبی-عروقی (CVD)، سکته مغزی و مرگ را کاهش دهد (Whelton et al., 2017).

🔹 داروهای خط اول درمان که در پیشگیری از بیماری‌های قلبی-عروقی مؤثر هستند، شامل موارد زیر می‌شوند:

1. دیورتیک‌های تیازیدی یا شبه تیازیدی

2. مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE inhibitors)

3. مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs)

4. مسدودکننده‌های کانال کلسیم (CCBs)

🔹 راهنمای انتخاب دارو بر اساس شرایط بیماران:

• بیماران آفریقایی-آمریکایی که به نارسایی قلبی یا بیماری مزمن کلیوی (CKD) مبتلا نیستند، باید از دیورتیک‌های تیازیدی یا مسدودکننده‌های کانال کلسیم (CCBs) به‌عنوان داروی خط اول استفاده کنند، نه مهارکننده‌های ACE یا ARBs.

• بیمارانی که بیماری‌های همراه (Comorbid Conditions) دارند، نیازمند انتخاب دقیق‌تر داروهای ضد فشار خون هستند.

• زنان باردار باید از داروهای ایمن برای دوران بارداری استفاده کنند.

📌 رژیم غذایی DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

✅ رژیم غذایی DASH یکی از مؤثرترین روش‌های کاهش فشار خون و کاهش خطر بیماری‌های قلبی-عروقی است. این رژیم بر مصرف غذاهای سالم و کاهش نمک تأکید دارد.

🔷 توصیه‌های تغذیه‌ای در رژیم DASH (برای ۲۰۰۰ کالری در روز):

1. مصرف غلات و محصولات غلاتی: ۷ تا ۸ وعده در روز

2. مصرف سبزیجات: ۴ تا ۵ وعده در روز

3. مصرف میوه‌ها: ۴ تا ۵ وعده در روز

4. مصرف لبنیات کم‌چرب یا بدون چربی: ۲ تا ۳ وعده در روز

5. مصرف گوشت کم‌چرب، ماهی و مرغ: حداکثر ۲ وعده در روز

6. مصرف آجیل، دانه‌ها و حبوبات خشک: ۴ تا ۵ وعده در هفته

📌 منبع: وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده (U.S. Department of Health and Human Services, 2003).

📌 راهنمای تجویز دارو برای فشار خون بالا

✔ درمان دارویی معمولاً با دوز کم آغاز می‌شود و در صورت عدم کنترل فشار خون (کمتر از ۱۳۰/۸۰ mmHg)، دوز افزایش می‌یابد یا داروی جدیدی اضافه می‌شود.
✔ استفاده از داروهای ترکیبی (چند دارو در یک قرص) توصیه می‌شود تا بیمار مصرف دارو را راحت‌تر انجام دهد و احتمال فراموشی کاهش یابد.

📌 فشار خون مقاوم (Resistant Hypertension) چیست؟

📍 زمانی که حداقل ۳ داروی مختلف ضد فشار خون (از جمله یک دیورتیک) مصرف می‌شود، اما فشار خون همچنان بالاتر از ۱۳۰/۸۰ mmHg است.
📍 زمانی که فشار خون بیمار کنترل شده است، اما نیاز به حداقل ۴ داروی ضد فشار خون برای حفظ این کنترل دارد.

🔹 عوامل خطر برای فشار خون مقاوم:

1. افزایش سن

2. نژاد آفریقایی-آمریکایی

3. چاقی

4. بیماری مزمن کلیوی (CKD)

5. دیابت

✔ در بیماران مشکوک به فشار خون مقاوم، ابتدا باید بررسی شود که آیا بیمار داروها را به‌درستی مصرف می‌کند یا خیر، و آیا هزینه دارو یا عوارض جانبی، مانعی برای مصرف آن شده است.
✔ همچنین باید بررسی شود که آیا بیمار دچار فشار خون ثانویه است یا خیر.

. داروهای ضد فشار خون خط اول (First-Line Antihypertensive Agents)

🔹 دیورتیک‌های تیازیدی یا شبه تیازیدی (Thiazide or Thiazide-Type Diuretics)

داروها:

• کلرتالیدون (Chlorthalidone)

• هیدروکلروتیازید (Hydrochlorothiazide)

• اینداپامید (Indapamide)

• متولازون (Metolazone) — انتخاب ترجیحی به دلیل نیمه‌عمر طولانی

✅ عملکرد اصلی:

• کاهش حجم خون، کاهش جریان خون کلیوی و کاهش برون‌ده قلبی

• کاهش مایع خارج سلولی

• تعادل منفی سدیم (افزایش دفع سدیم از ادرار یا ناتریورز)، کاهش خفیف پتاسیم

• تأثیر مستقیم بر عضلات صاف عروقی

✅ مزایا و موارد منع مصرف:

• نسبتاً ارزان

• مؤثر از طریق خوراکی

• مؤثر در مصرف طولانی‌مدت

• عوارض جانبی خفیف

• افزایش تأثیر سایر داروهای ضد فشار خون

• کاهش اثرات احتباس سدیم ناشی از سایر داروهای ضد فشار خون

• موارد منع مصرف: نقرس، حساسیت شناخته شده به داروهای مشتق شده از سولفونامیدها، نارسایی کلیوی شدید، سابقه هیپوناترمی

✅ اثرات جانبی و ملاحظات پرستاری:

• عوارض جانبی: خشکی دهان، تشنگی، ضعف، خواب‌آلودگی، بی‌حالی، دردهای عضلانی، خستگی عضلانی، تاکی‌کاردی، مشکلات گوارشی

• افت فشار خون ارتواستاتیک ممکن است با مصرف الکل، باربیتورات‌ها، مخدرها یا هوای گرم تشدید شود

• به دلیل از دست دادن سدیم، پتاسیم و منیزیم و افزایش اسید اوریک و کلسیم، بیمار باید از نظر عدم تعادل الکترولیت‌ها تحت نظر باشد

• توصیه به مصرف غذاهای سرشار از پتاسیم

• توجه ویژه در سالمندان: افزایش خطر افت فشار خون ارتواستاتیک

🔹 مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE Inhibitors)

داروها:

• بنازپریل (Benazepril)

• کاپتوپریل (Captopril)

• انالاپریل (Enalapril)

• فوزینوپریل (Fosinopril)

• لیزینوپریل (Lisinopril)

• موکسیپریل (Moexipril)

• پرین‌دوپریل (Perindopril)

• کوی‌ناپریل (Quinapril)

• رامیپریل (Ramipril)

• تراندولاپریل (Trandolapril)

✅ عملکرد اصلی:

• مهار تبدیل آنژیوتانسین I به آنژیوتانسین II

• کاهش مقاومت عروقی محیطی

✅ مزایا و موارد منع مصرف:

• خطر آنژیوادم (تورم ناگهانی زیر پوست) نادر اما بالقوه کشنده

• موارد منع مصرف:

  • مصرف همزمان با مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs) یا دیورتیک‌های نگه‌دارنده پتاسیم

  • استنوز دوطرفه شریان کلیوی

  • بارداری

  • سابقه آنژیوادم ناشی از مهارکننده‌های ACE

✅ اثرات جانبی و ملاحظات پرستاری:

• ممکن است باعث سرفه شود

• توجه ویژه در سالمندان: نیاز به کاهش دوز و افزودن دیورتیک‌های لوپ در صورت نارسایی کلیه

• ممکن است گیرنده‌های ACE2 را افزایش دهد، که باعث افزایش حساسیت به عفونت SARS-CoV-2 (کووید-۱۹) می‌شود، اما ممکن است اثرات مخرب کووید-۱۹ را کاهش دهد

• ممکن است هیپرکالمی (افزایش پتاسیم خون) ایجاد کند

🔹 مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs - Angiotensin Receptor Blockers)

داروها:

• آزیلسارتان (Azilsartan)

• کاندسارتان (Candesartan)

• اپروسارتان (Eprosartan)

• ایربسارتان (Irbesartan)

• لوزارتان (Losartan)

• اولمزارتان (Olmesartan)

• تلمیزارتان (Telmisartan)

• والسارتان (Valsartan)

✅ عملکرد اصلی:

• مسدود کردن اثر آنژیوتانسین II در گیرنده‌ها

• کاهش مقاومت عروقی محیطی

✅ مزایا و موارد منع مصرف:

• حداقل عوارض جانبی

• موارد منع مصرف:

  • مصرف همزمان با مهارکننده‌های ACE یا دیورتیک‌های نگه‌دارنده پتاسیم

  • استنوز دوطرفه شریان کلیوی

  • سابقه آنژیوادم ناشی از ARBs

  • بارداری، شیردهی و بیماری کلیوی پیشرفته

✅ اثرات جانبی و ملاحظات پرستاری:

• پایش سطح پتاسیم خون به دلیل خطر هیپرکالمی

• در بیمارانی که سابقه آنژیوادم ناشی از مهارکننده‌های ACE دارند، می‌توان تجویز کرد، اما باید ۶ هفته از قطع ACE گذشته باشد

• ممکن است گیرنده‌های ACE2 را افزایش دهد، که حساسیت به SARS-CoV-2 (کووید-۱۹) را بالا می‌برد

🔹 مسدودکننده‌های کانال کلسیم (CCBs - Calcium Channel Blockers)

✅ مسدودکننده‌های دی‌هیدروپیریدین (Dihydropyridines):
داروها:

• آملودیپین (Amlodipine)

• فلودیپین (Felodipine)

• ایسراپیدین (Isradipine)

• نیکاردیپین SR (Nicardipine SR)

• نیفدیپین LA (Nifedipine LA)

• نیسولدیپین (Nisoldipine)

✅ مسدودکننده‌های غیر دی‌هیدروپیریدین (Nondihydropyridines):
داروها:

• دیلتیازم ER (Diltiazem ER)

• وراپامیل IR (Verapamil IR)

• وراپامیل SR (Verapamil SR)

• وراپامیل تأخیری ER (Verapamil - Delayed-Onset ER)

✅ عملکرد اصلی:

• مسدود کردن ورود کلسیم به سلول‌های عضلانی صاف عروقی

• کاهش مقاومت عروقی و کاهش برون‌ده قلبی

✅ اثرات جانبی و ملاحظات پرستاری:

• پایش افت فشار خون

• ایجاد ادم محیطی (به‌ویژه در زنان)

• در بیماران دیابتی با احتیاط مصرف شود

• ممکن است باعث یبوست، سرگیجه، تپش قلب و کوتاهی نفس شود

. داروهای ضد فشار خون خط دوم (Second-Line Antihypertensive Agents)

🔹 دیورتیک‌های لوپ (Loop Diuretics)

داروها:

• بومتانید (Bumetanide)

• فوروزماید (Furosemide)

• تورسماید (Torasemide)

✅ عملکرد اصلی:

• کاهش حجم مایع بدن از طریق افزایش دفع سدیم، کلرید و آب در لوله‌های کلیوی

✅ مزایا و موارد منع مصرف:

• دیورتیک‌های ترجیحی برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی علامت‌دار (HF) و بیماری مزمن کلیوی (CKD) متوسط تا شدید

• موارد منع مصرف: مشابه دیورتیک‌های تیازیدی

✅ اثرات جانبی و ملاحظات پرستاری:

• خطر کاهش حجم مایع و عدم تعادل الکترولیت‌ها

• پایش سطح پتاسیم به دلیل خطر هیپوکالمی

• توجه ویژه در سالمندان: افزایش خطر افت فشار خون ارتواستاتیک

🔹 دیورتیک‌های نگه‌دارنده پتاسیم (Potassium-Sparing Diuretics)

داروها:

• آمیلوراید (Amiloride)

• تریامترن (Triamterene)

✅ عملکرد اصلی:

• مسدود کردن بازجذب سدیم در لوله دیستال کلیه، مستقل از آلدوسترون

✅ مزایا و موارد منع مصرف:

• داروهای ضد فشار خون چندان مؤثری به‌صورت تکی نیستند اما در ترکیب با دیورتیک‌های تیازیدی برای بیماران دچار کاهش پتاسیم مؤثرند

• موارد منع مصرف: بیماری کلیوی شدید، بیماری شدید کبدی، هیپرکالمی

✅ اثرات جانبی و ملاحظات پرستاری:

• خواب‌آلودگی، بی‌حالی، سردرد

• پایش سطح پتاسیم خون، به‌ویژه در صورت مصرف همزمان با مهارکننده‌های ACE یا ARBs

• در صورت بروز اسهال و سایر علائم گوارشی، مصرف دارو بعد از غذا توصیه می‌شود

🔹 دیورتیک‌های آنتاگونیست آلدوسترون (Aldosterone Antagonists)

داروها:

• اپلرنون (Eplerenone)

• اسپیرونولاکتون (Spironolactone)

✅ عملکرد اصلی:

• مهار رقابتی آلدوسترون و کاهش احتباس سدیم و آب

✅ مزایا و موارد منع مصرف:

• موثر برای بیماران مبتلا به آلدوسترونیسم اولیه و فشار خون مقاوم

• موارد منع مصرف: هیپرکالمی، نارسایی کلیوی

✅ اثرات جانبی و ملاحظات پرستاری:

• خواب‌آلودگی، بی‌حالی، سردرد

• پایش سطح پتاسیم خون، به‌ویژه در صورت مصرف همزمان با مهارکننده‌های ACE یا ARBs

• در صورت بروز اسهال و سایر علائم گوارشی، مصرف دارو بعد از غذا توصیه می‌شود

• اسپیرونولاکتون ممکن است باعث ژنیکوماستی (بزرگ شدن سینه در مردان) شود

۳. مسدودکننده‌های بتا (Beta-Blockers)

🔹 مسدودکننده‌های بتای انتخابی (Cardioselective Beta-Blockers)

داروها:

• آتنولول (Atenolol)

• بتاکسولول (Betaxolol)

• بیزوپرولول (Bisoprolol)

• متوپرولول تارترات (Metoprolol Tartrate)

• متوپرولول سوکسینات (Metoprolol Succinate)

✅ عملکرد اصلی:

• مسدود کردن گیرنده‌های بتا-۱ آدرنرژیک در سیستم عصبی سمپاتیک، کاهش ضربان قلب و کاهش فشار خون

✅ مزایا و موارد منع مصرف:

• برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی کاهش‌دهنده جریان خون (HFrEF) ترجیح داده می‌شود

• در بیماران مبتلا به آسم، بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) و بیماری‌های راه هوایی ترجیح داده می‌شود

• موارد منع مصرف: بلوک قلبی، برادیکاردی علامت‌دار

✅ اثرات جانبی و ملاحظات پرستاری:

• عدم قطع ناگهانی دارو

• ممکن است باعث بی‌خوابی، ضعف، خستگی، حالت تهوع و دردهای گوارشی شود

🔹 مسدودکننده‌های بتای غیر انتخابی (Noncardioselective Beta-Blockers)

داروها:

• نادولول (Nadolol)

• پروپرانولول (Propranolol)

• پروپرانولول LA (Propranolol LA)

• تیمولول (Timolol)

✅ عملکرد اصلی:

• مسدود کردن غیر انتخابی گیرنده‌های بتا، کاهش ضربان قلب و فشار خون

✅ مزایا و موارد منع مصرف:

• موارد منع مصرف: آسم، COPD، بلوک قلبی، برادیکاردی علامت‌دار

✅ اثرات جانبی و ملاحظات پرستاری:

• عدم قطع ناگهانی دارو

• ممکن است باعث بی‌خوابی، ضعف، خستگی، حالت تهوع و دردهای گوارشی شود

۴. مهارکننده مستقیم رنین (Direct Renin Inhibitor)

دارو:

• آلیسکیرن (Aliskiren)

✅ عملکرد اصلی:

• مهار تبدیل آنژیوتانسینوژن به آنژیوتانسین I از طریق مهار مستقیم آنزیم رنین

✅ مزایا و موارد منع مصرف:

• نمی‌توان همراه با مهارکننده‌های ACE یا ARBs مصرف کرد

• در بارداری منع مصرف دارد

✅ اثرات جانبی و ملاحظات پرستاری:

• پایش سطح پتاسیم خون، به‌ویژه در بیماران مبتلا به CKD یا بیمارانی که مکمل‌های پتاسیم مصرف می‌کنند

۵. وازودیلاتورها (Vasodilators)

داروها:

• هیدرالازین (Hydralazine)

• مینوکسیدیل (Minoxidil)

✅ عملکرد اصلی:

• گشاد کردن مستقیم عروق، کاهش مقاومت عروقی محیطی و فشار خون

✅ مزایا و موارد منع مصرف:

• برای بیماران مبتلا به فشار خون مقاوم یا فشار خون ناشی از بارداری توصیه می‌شود

• موارد منع مصرف: نارسایی قلبی، بیماری عروق کرونر

✅ اثرات جانبی و ملاحظات پرستاری:

• احتباس مایعات و سدیم، تاکی‌کاردی رفلکسی، سردرد و گرگرفتگی

• هیدرالازین ممکن است باعث بروز سندرم شبه لوپوس شود

• مینوکسیدیل ممکن است باعث هیرسوتیسم (رشد غیر طبیعی موهای بدن) شود

. بیماری عروق کرونر پایدار (مانند سکته قلبی، آنژین) بدون نارسایی قلبی

• داروهای توصیه‌شده: بتا بلوکرها (کارودیلول، متوپرولول تارترات، متوپرولول سوکسینات، نادولول، بیسوپرولول، پروپرانولول، تیمولول)، مهارکننده‌های ACE، یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs).

• توضیحات:

  • اگر فشار خون کنترل نشود و آنژین ادامه داشته باشد، مسدودکننده‌های کانال کلسیم دی هیدروپیریدین تجویز می‌شوند.

  • در صورت عدم دستیابی به فشار خون مطلوب، می‌توان از دیورتیک‌های تیازیدی یا آنتاگونیست‌های گیرنده آلدوسترون استفاده کرد.

۲. نارسایی قلبی با کاهش کسر تخلیه‌ای (HFrEF)

• داروهای توصیه‌شده: مهارکننده‌های ACE، ARBs، مهارکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین-نپریلیسین (مانند ساکوبیتریل-والسارتان)، آنتاگونیست‌های گیرنده آلدوسترون، سایر دیورتیک‌ها، یا بتا بلوکرها (کارودیلول، متوپرولول سوکسینات، بیسوپرولول).

• توضیحات:

  • مسدودکننده‌های کانال کلسیم غیر دی‌هیدروپیریدینی توصیه نمی‌شوند.

  • مهارکننده‌های ACE و ARBs نباید همزمان تجویز شوند.

۳. نارسایی قلبی با حفظ کسر تخلیه‌ای (HFpEF)

• داروهای توصیه‌شده: دیورتیک‌ها برای کنترل فشار خون زمانی که افزایش حجم مایعات وجود دارد.

• توضیحات: مسدودکننده‌های کانال کلسیم غیر دی‌هیدروپیریدینی توصیه نمی‌شوند.

۴. بیماری مزمن کلیوی (CKD) یا پیوند کلیه

• داروهای توصیه‌شده: مهارکننده‌های ACE.

• توضیحات:

  • اگر بیمار ACE را تحمل نکند، می‌توان ARBs را تجویز کرد.

  • مهارکننده‌های ACE و ARBs نباید همزمان مصرف شوند.

۵. دیابت

• داروهای توصیه‌شده: دیورتیک‌ها، مسدودکننده‌های کانال کلسیم، مهارکننده‌های ACE، یا ARBs.

• توضیحات: در صورت وجود آلبومینوری، مهارکننده‌های ACE یا ARBs ترجیح داده می‌شوند.

۶. سابقه فیبریلاسیون دهلیزی

• داروهای توصیه‌شده: ARBs می‌توانند از عود فیبریلاسیون دهلیزی جلوگیری کرده و فشار خون را کنترل کنند.

۷. سندرم متابولیک

• داروهای توصیه‌شده: بهترین داروی ضد فشار خون خط اول مشخص نیست.

• توضیحات:

  • در تجویز دیورتیک‌های تیازیدی باید احتیاط شود زیرا باعث افزایش مقاومت به انسولین، دیس‌لیپیدمی، افزایش اسید اوریک و پیشرفت دیابت می‌شوند.

۸. بارداری

• داروهای توصیه‌شده: باید مصرف مهارکننده‌های ACE، ARBs و مهارکننده‌های مستقیم رنین به دلیل اثرات تراتوژنیک قطع شود.

  • داروهای جایگزین شامل متیل دوپا، نیفدیپین، و لابتالول هستند.

• توضیحات: بتا بلوکرها یا مسدودکننده‌های کانال کلسیم نسبت به سایر داروها برای پیشگیری از پره‌اکلامپسی مؤثرتر به نظر می‌رسند.

. ارزیابی (Assessment)

🔹 نقش پرستاران در کنترل فشار خون:
تحقیقات نشان داده‌اند که مدیریت فشار خون توسط پرستاران منجر به کنترل بهتر فشار خون نسبت به حالتی می‌شود که پرستاران نقشی در مدیریت این بیماری ندارند. در بسیاری از مراکز درمانی، پرستاران مسئول ارزیابی فشار خون، آموزش بیمار، و ارائه مشاوره برای افزایش پایبندی به برنامه درمانی هستند.

🔹 بررسی فشار خون:
پرستاران باید فشار خون را با استفاده از تجهیزات مناسب و بر اساس دستورالعمل‌های استاندارد (مطابق جدول 27-3) اندازه‌گیری کنند. همچنین لازم است که دقت بیمار در اندازه‌گیری فشار خون در خانه یا هنگام استفاده از دستگاه‌های مانیتورینگ فشار خون متحرک بررسی شود.

🔹 جمع‌آوری سابقه پزشکی بیمار:
✅ بررسی سایر عوامل خطر بیماری‌های قلبی-عروقی و نشانه‌های آسیب به اعضای بدن (که به دلیل فشار خون بالا ایجاد شده‌اند)، از جمله:

• درد قفسه سینه (آنژین)

• تنگی نفس

• اختلال در تکلم، بینایی، یا تعادل

• خونریزی بینی مکرر

• سردردهای مداوم و سرگیجه

• شب ادراری (نوکتوریا)

✅ بررسی وجود آپنه خواب:
بیمار ممکن است خود از وجود آپنه انسدادی خواب (OSA) اطلاع نداشته باشد، اما همسر یا خانواده می‌توانند نشانه‌هایی مانند خروپف بلند و مکث‌های طولانی در تنفس هنگام خواب را گزارش دهند.

🔹 معاینه فیزیکی:
✅ ارزیابی دقیق نبض قلب و نبض‌های محیطی از نظر سرعت، ریتم و شدت به منظور شناسایی اثرات فشار خون بالا بر قلب و عروق.
✅ بررسی شرایط اجتماعی، روانی و اقتصادی بیمار، زیرا عواملی مانند توانایی مالی برای خرید دارو، پوشش بیمه‌ای ناکافی، باورهای فردی درباره فشار خون، حمایت اجتماعی، و مشکلات افسردگی می‌توانند بر پایبندی بیمار به رژیم درمانی تأثیر بگذارند.

📌 تحقیقات نشان داده‌اند که افسردگی، حمایت اجتماعی، و باورهای فردی می‌توانند بر میزان پایبندی بیماران به مصرف داروهای ضد فشار خون تأثیر داشته باشند.

۲. تشخیص‌های پرستاری (Diagnosis)

🔹 تشخیص‌های احتمالی پرستاری شامل موارد زیر هستند:
✅ کمبود آگاهی درباره ارتباط بین رژیم درمانی و کنترل بیماری
✅ ناتوانی در مدیریت رژیم درمانی که به صورت عدم پایبندی به تغییرات سبک زندگی یا مصرف داروهای ضد فشار خون دیده می‌شود.

🔹 مشکلات بالقوه و عوارض احتمالی (Collaborative Problems / Potential Complications):
✅ هیپرتروفی بطن چپ (بزرگ شدن بطن چپ قلب)
✅ سکته قلبی (انفارکتوس میوکارد)
✅ نارسایی قلبی
✅ بیماری‌های مغزی-عروقی (سکته مغزی یا حمله ایسکمیک گذرا TIA)
✅ بیماری‌های کلیوی (نارسایی کلیه یا بیماری کلیوی در مراحل انتهایی ESRD)
✅ خونریزی شبکیه و آسیب به عروق چشمی

۳. برنامه‌ریزی و اهداف (Planning and Goals)

✅ درک بیمار از بیماری و فرآیند درمان آن
✅ مشارکت بیمار در یک برنامه خودمراقبتی برای کنترل فشار خون
✅ جلوگیری از بروز عوارض ناشی از فشار خون بالا

مطالعه تحقیقاتی پرستاری (Nursing Research Profile) – بررسی میزان پایبندی بیماران آفریقایی-آمریکایی به داروهای ضد فشار خون

📌 عنوان تحقیق:
رابطه بین باورهای بهداشتی، علائم افسردگی، حمایت اجتماعی، و پایبندی به مصرف داروهای ضد فشار خون در بیماران آفریقایی-آمریکایی

📌 هدف تحقیق:
🔹 شیوع فشار خون بالا در میان بیماران آفریقایی-آمریکایی بیشتر از سایر گروه‌های قومی است.
🔹 این گروه از بیماران معمولاً در سنین پایین‌تر به فشار خون مبتلا شده و زودتر دچار عوارض ناشی از آن مانند بیماری‌های قلبی، سکته مغزی، و بیماری کلیوی می‌شوند.
🔹 مطالعات قبلی نشان داده‌اند که باورهای بیماران درباره فشار خون، علائم افسردگی و حمایت اجتماعی می‌توانند بر میزان پایبندی آنها به داروهای ضد فشار خون تأثیر بگذارند.
🔹 هدف این مطالعه بررسی ارتباط بین این عوامل و میزان پایبندی بیماران به مصرف داروهای ضد فشار خون بود.

📌 طرح مطالعه:
🔹 مطالعه مقطعی که بر روی ۱۲۰ بیمار آفریقایی-آمریکایی مبتلا به سندرم متابولیک و فشار خون بالا انجام شد.
🔹 شرکت‌کنندگان پرسشنامه‌هایی شامل مقیاس پایبندی به مصرف داروهای ضد فشار خون (Hill-Bone)، مقیاس باورهای مرتبط با فشار خون، شاخص افسردگی بک، و مقیاس حمایت اجتماعی را تکمیل کردند.

📌 یافته‌های تحقیق:
✅ بیشتر شرکت‌کنندگان زن بودند (۷۷٪) و میانگین سنی آنها ۴۹.۹ سال بود.
✅ ۵۴٪ از شرکت‌کنندگان دارای بیماری‌های همراه (کوموربیدیتی) علاوه بر فشار خون بودند.
✅ ۳۷.۵٪ از بیماران پایبند به مصرف داروهای ضد فشار خون نبودند.
✅ هیچ ارتباطی بین باورهای بیماران درباره فشار خون، علائم افسردگی و حمایت اجتماعی با میزان پایبندی به داروها مشاهده نشد.
✅ بیمارانی که دارای بیماری‌های همراه بودند، ۲.۶۳ برابر بیشتر از سایر بیماران به مصرف داروهای ضد فشار خون پایبند بودند.

📌 نتایج و پیامدهای پرستاری:
✔ بیمارانی که بیماری‌های دیگری علاوه بر فشار خون دارند، بیشتر به مصرف داروها پایبند هستند.
✔ پرستاران باید توجه ویژه‌ای به بیماران بدون بیماری‌های همراه داشته باشند، زیرا ممکن است این بیماران در معرض خطر بیشتری برای عدم پایبندی به درمان باشند.
✔ تحقیقات بیشتری لازم است تا مشخص شود که چگونه بیماری‌های همراه بر پایبندی به مصرف داروهای فشار خون تأثیر می‌گذارند.

جمع‌بندی نهایی:

✅ ارزیابی دقیق بیمار شامل اندازه‌گیری فشار خون، بررسی نشانه‌های آسیب به ارگان‌های بدن، بررسی وضعیت اجتماعی و مالی بیمار، و شناسایی مشکلات پایبندی به درمان ضروری است.
✅ تشخیص‌های پرستاری شامل کمبود آگاهی بیمار درباره بیماری و مشکل در پایبندی به درمان است.
✅ مهم‌ترین عوارض بالقوه فشار خون بالا شامل هیپرتروفی بطن چپ، سکته قلبی، نارسایی کلیه، سکته مغزی و خونریزی شبکیه است.
✅ مطالعات نشان داده‌اند که بیماران دارای بیماری‌های همراه، بیشتر از سایر بیماران به مصرف داروهای فشار خون پایبند هستند.
✅ پرستاران باید توجه ویژه‌ای به بیماران بدون بیماری‌های همراه داشته باشند، زیرا این گروه ممکن است در معرض خطر بیشتری برای عدم پایبندی به درمان باشند.

هدف اصلی مراقبت پرستاری در بیماران مبتلا به فشار خون بالا، کاهش و کنترل فشار خون بدون ایجاد عوارض جانبی و با حداقل هزینه است. برای دستیابی به این اهداف، نقش پرستار شامل حمایت و آموزش بیمار در مورد رژیم درمانی، تغییرات سبک زندگی، مصرف صحیح داروها و مراجعه منظم به پزشک جهت ارزیابی روند درمان می‌باشد.

۱. افزایش آگاهی بیمار (Increasing Knowledge)

🔹 آموزش در مورد بیماری:
بیمار باید متوجه شود که فشار خون بالا یک بیماری مزمن است که نیاز به کنترل دارد و قابل درمان قطعی نیست. پرستار باید این موضوع را برای بیمار روشن کند که کنترل بیماری از بروز عوارض جدی مانند سکته قلبی، سکته مغزی و نارسایی کلیوی پیشگیری می‌کند.

🔹 آموزش تغذیه مناسب:
✅ مشاوره با متخصص تغذیه برای تنظیم رژیم غذایی سالم.
✅ توضیح اینکه ۲ تا ۳ ماه طول می‌کشد تا جوانه‌های چشایی به کاهش مصرف نمک عادت کنند و پیشنهاد استفاده از ادویه‌ها و گیاهان معطر به جای نمک.
✅ محدود کردن مصرف الکل و اجتناب از مصرف دخانیات و محصولات نیکوتین‌دار (سیگار، ویپ، قلیان الکترونیکی و غیره).

۲. ارتقای مدیریت مؤثر سلامت (Promoting Effective Health Management)

🔹 چالش‌های پایبندی به درمان:
📌 فقط ۵۴٪ از بیماران مبتلا به فشار خون بالا، موفق به کنترل بیماری خود می‌شوند.
📌 نرخ کنترل فشار خون در میان مردان مکزیکی-آمریکایی تنها ۳۹٪ است.

🔹 ترویج مشارکت بیمار در مراقبت از خود:
✅ تشویق خودنظارتی فشار خون و ثبت روزانه فشار خون.
✅ اجرای برنامه‌های سلامتی مبتنی بر رفتار بیمار که شامل تغییرات در تغذیه و فعالیت بدنی باشد.
✅ تأکید بر اینکه عدم مصرف داروها ممکن است هیچ علامتی نداشته باشد، اما می‌تواند منجر به عوارض خطرناک شود.

🔹 استراتژی‌های افزایش پایبندی به درمان:
✅ ارائه حمایت روانی برای پذیرش تغییرات سبک زندگی.
✅ تغییرات تدریجی در سبک زندگی (مثلاً کاهش تدریجی مصرف نمک، افزایش تدریجی فعالیت بدنی).
✅ مشارکت خانواده و دوستان در حمایت از بیمار.
✅ گروه‌های حمایتی برای کاهش وزن، ترک سیگار و کاهش استرس.

۳. ارتقای مراقبت در خانه، جامعه و دوره‌های انتقالی (Promoting Home, Community-Based, and Transitional Care)

🔹 برنامه‌های غربالگری فشار خون:
✅ استفاده از دستگاه‌های معتبر اندازه‌گیری فشار خون.
✅ ارائه توضیحات به بیماران در مورد معانی مقادیر فشار خون ثبت‌شده.
✅ تحویل یک گزارش مکتوب از نتایج فشار خون به هر فرد شرکت‌کننده در غربالگری.

🔹 آموزش بیمار برای مراقبت از خود:
✅ تنظیم اهداف فشار خون شخصی و برنامه‌ریزی جلسات آموزشی برای بیمار و خانواده.
✅ ارائه بروشورهای آموزشی درباره عوارض داروها و نحوه مدیریت آنها.
✅ آگاهی دادن درباره پدیده فشار خون برگشتی (Rebound Hypertension) که در صورت قطع ناگهانی داروهای ضد فشار خون، فشار بیمار به طور غیرطبیعی افزایش می‌یابد.
✅ تأکید بر حمل داروهای فشار خون هنگام مسافرت (به خصوص در پروازهای هوایی).

📌 برخی از داروهای ضد فشار خون مانند بتابلاکرها ممکن است باعث مشکلات جنسی شوند، بنابراین اطلاع‌رسانی درباره گزینه‌های جایگزین ضروری است.

۴. ملاحظات سالمندان (Gerontologic Considerations)

🔹 چالش‌های پایبندی در سالمندان:
✅ مشکل در به خاطر سپردن رژیم دارویی
✅ هزینه بالای داروها
✅ احتمال تداخل دارویی با سایر داروهای مصرفی

🔹 استراتژی‌های افزایش پایبندی:
✅ ساده‌سازی رژیم دارویی (استفاده از یک دارو با دوز مناسب در صورت امکان).
✅ بررسی تداخل دارویی بین داروهای فشار خون و سایر داروهای مصرفی.
✅ ارزیابی عوارض جانبی داروها در سالمندان، مانند افت فشار خون و کاهش عملکرد کلیوی.
✅ اطمینان از اینکه بیمار می‌تواند نوشته‌های روی بسته‌بندی داروها را بخواند، درب بطری‌ها را باز کند و نسخه‌های خود را تمدید کند.
✅ آموزش خانواده و مراقبان برای نظارت بر مصرف داروها.

📌 سالمندان به دلیل اختلالات قلبی-عروقی، بیشتر در معرض افت فشار خون وضعیتی (افت ناگهانی فشار هنگام تغییر وضعیت) هستند، بنابراین تغییر وضعیت باید به آرامی انجام شود.

۵. پیگیری و مراقبت‌های دوره‌ای (Continuing and Transitional Care)

✅ ضرورت مراجعات منظم برای بررسی کنترل فشار خون و تشخیص زودهنگام عوارض احتمالی.
✅ بررسی تکنیک صحیح اندازه‌گیری فشار خون در منزل.
✅ بررسی عوارض دارویی مانند سرگیجه، ضعف، یا افت فشار خون وضعیتی.

📢 هشدار ایمنی پرستاری:
🔴 به بیمار و خانواده اطلاع داده شود که داروهای ضد فشار خون ممکن است باعث افت فشار خون شدید شوند.
🔴 در صورت بروز سرگیجه یا افت فشار خون، باید فوراً به پزشک گزارش شود.
🔴 سالمندان بیشتر در معرض کاهش حجم مایعات و مهار سیستم سمپاتیک هستند، بنابراین بیشتر مستعد افت فشار خون و افتادن هستند.
🔴 برای پیشگیری از افتادن، تغییر وضعیت بدن باید به آرامی انجام شود و در صورت نیاز از وسایل کمکی مانند عصا یا واکر استفاده شود.

۶. پایش و مدیریت عوارض احتمالی (Monitoring and Managing Potential Complications)

✅ بررسی آسیب به اندام‌های هدف در بیماران مبتلا به فشار خون بالا.
✅ معاینه چشم با افتالموسکوپ برای بررسی آسیب عروق شبکیه.
✅ پرسش از بیمار درباره تاری دید، لکه‌های شناور در میدان دید، یا کاهش دید.
✅ بررسی عملکرد قلب، سیستم عصبی و کلیه‌ها برای تشخیص عوارض ناشی از فشار خون بالا.
✅ گزارش هرگونه یافته غیرطبیعی به پزشک برای بررسی بیشتر و اصلاح درمان.

۷. ارزیابی نتایج (Evaluation)

✅ نتایج مورد انتظار از درمان شامل:
1️⃣ بیمار دانش کافی درباره مدیریت بیماری دارد و قادر است فشار خون خود را کنترل کند:

• فشار خون خود را کمتر از 130/80 میلی‌متر جیوه نگه می‌دارد.

• علائمی مانند آنژین، تپش قلب یا مشکلات بینایی ندارد.

• نتایج آزمایش‌های کلیوی (BUN و کراتینین) در محدوده طبیعی است.

• نبض‌های محیطی قابل لمس و طبیعی دارد.

2️⃣ بیمار برنامه درمانی خود را به‌طور مؤثر مدیریت می‌کند:

• رژیم غذایی سالم دارد (کاهش مصرف کالری، چربی و نمک و افزایش مصرف میوه و سبزیجات).

• به‌طور منظم ورزش می‌کند.

• داروهای خود را طبق دستور مصرف کرده و عوارض جانبی را گزارش می‌دهد.

• فشار خون خود را به‌طور مرتب اندازه‌گیری می‌کند.

• از مصرف سیگار، نیکوتین و الکل اجتناب می‌کند.

• مراجعات پزشکی خود را حفظ می‌کند.

3️⃣ بیمار عوارض جدی را تجربه نمی‌کند:

• مشکلات بینایی یا آسیب شبکیه ندارد.

• نبض و تنفس طبیعی دارد.

• بدون تنگی نفس یا تورم در بدن است.

• نتایج عملکرد کلیه‌ها طبیعی است.

• هیچ علامتی از اختلالات عصبی مانند سرگیجه، ضعف، سردرد یا اختلال در راه رفتن ندارد.

دو نوع بحران فشار خون که نیاز به مداخله فوری دارند شامل اورژانس فشار خون (Hypertensive Emergency) و فشار خون اضطراری (Hypertensive Urgency) هستند که زمانی رخ می‌دهند که فشار خون سیستولیک (SBP) بالای ۱۸۰ میلی‌متر جیوه یا فشار خون دیاستولیک (DBP) بالای ۱۲۰ میلی‌متر جیوه باشد.

این شرایط ممکن است در بیماران با فشار خون ثانویه، افرادی که فشار خونشان به درستی کنترل نشده، بیمارانی که فشار خونشان تشخیص داده نشده، یا کسانی که داروهای خود را ناگهان قطع کرده‌اند (فشار خون برگشتی)، رخ دهد. پس از مدیریت بحران، یک ارزیابی جامع از وضعیت بیمار انجام می‌شود تا برنامه درمانی او بازبینی شده و استراتژی‌هایی برای پیشگیری از بحران‌های بعدی اجرا گردد.

۱. اورژانس فشار خون (Hypertensive Emergency)

🔴 تعریف:
افزایش شدید فشار خون (SBP بالای ۱۸۰ یا DBP بالای ۱۲۰ میلی‌متر جیوه) همراه با آسیب حاد به اندام‌های هدف.

🔴 نمونه‌هایی از آسیب به اندام‌های هدف شامل:
✅ آنسفالوپاتی فشار خون بالا (Hypertensive Encephalopathy)
✅ سکته مغزی (Ischemic Stroke)
✅ سکته قلبی (Myocardial Infarction)
✅ نارسایی قلبی همراه با ادم ریوی
✅ پارگی آئورت (Aortic Dissection)
✅ نارسایی کلیه

📌 در صورت عدم درمان، میزان مرگ و میر در یک سال بیش از ۷۹٪ است و میانگین بقای بیمار تنها ۱۰.۴ ماه خواهد بود.

🛑 اقدامات درمانی:
✅ بستری فوری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) برای نظارت مداوم بر فشار خون.
✅ تزریق داخل وریدی (IV) داروهای ضد فشار خون با اثر سریع مانند:

• نیکاردیپین (Nicardipine)

• کلویدپیپین (Clevidipine)

• لابتالول (Labetalol)

• اسمولول (Esmolol)

• نیتروگلیسیرین (Nitroglycerin)

• نیتروپروساید (Nitroprusside)

🔵 هدف از درمان:
🔹 برای بیماران با پارگی آئورت → کاهش فشار خون سیستولیک به کمتر از ۱۲۰ میلی‌متر جیوه در یک ساعت اول.
🔹 برای بیماران مبتلا به پره‌اکلامپسی شدید یا بحران فئوکروموسیتوما → کاهش فشار خون سیستولیک به کمتر از ۱۴۰ میلی‌متر جیوه در یک ساعت اول.
🔹 برای سایر بیماران → کاهش ۲۵٪ از فشار خون اولیه در یک ساعت اول، سپس رسیدن به ۱۶۰/۱۰۰ میلی‌متر جیوه در طی ۲ تا ۶ ساعت، و در نهایت کنترل فشار خون در محدوده طبیعی طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت.

📌 تاکنون شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد داروی خاصی بر سایر داروها برتری دارد.

۲. فشار خون اضطراری (Hypertensive Urgency)

🟠 تعریف:
افزایش شدید فشار خون (SBP بالای ۱۸۰ یا DBP بالای ۱۲۰ میلی‌متر جیوه) در بیمارانی که آسیب حاد به اندام‌های هدف ندارند.

🛑 دلایل شایع:
✅ عدم مصرف داروهای ضد فشار خون (اغلب به دلیل عوارض جانبی، مشکلات مالی، سوءتفاهم، اضطراب یا مصرف مواد مخدر).
✅ فشار خون برگشتی ناشی از قطع ناگهانی داروها.

🔵 اقدامات درمانی:
✅ بررسی علل عدم پایبندی به درمان و تلاش برای رفع موانع (مانند مشکلات مالی یا عوارض دارویی).
✅ شروع مجدد یا افزایش دوز داروهای ضد فشار خون.

۳. پایش دقیق بیمار در هر دو وضعیت

📌 نظارت شدید بر فشار خون و وضعیت قلبی-عروقی بیمار ضروری است.

✅ اگر فشار خون به سرعت در حال تغییر است، باید هر ۵ دقیقه یک‌بار علائم حیاتی بررسی شود.
✅ اگر وضعیت بیمار پایدار است، بررسی هر ۱۵ تا ۳۰ دقیقه یک‌بار کافی است.
✅ در صورت افت ناگهانی فشار خون، باید اقدام فوری برای بازگرداندن فشار خون به سطح قابل قبول انجام شود.

. ارزیابی و اقدام برای بیمار ۸۰ ساله با سرگیجه و افتادن مکرر

✅ ارزیابی‌های مورد نیاز:

• بررسی تاریخچه پزشکی کامل: آیا بیمار سابقه فشار خون پایین (Hypotension) یا مشکلات قلبی دارد؟

• بررسی داروهای مصرفی: آیا بیمار داروهای ضد فشار خون مصرف می‌کند که ممکن است باعث افت فشار خون شده باشد؟

• بررسی علائم ارتواستاتیک: آیا بیمار هنگام ایستادن یا تغییر وضعیت دچار افت فشار خون ارتواستاتیک (Orthostatic Hypotension) می‌شود؟

• ارزیابی هیدراتاسیون: آیا بیمار دچار کم‌آبی (Dehydration) است که می‌تواند علت سرگیجه و افت فشار باشد؟

• بررسی سیستم عصبی: آیا بیمار علائم اختلالات تعادلی یا عصبی دارد که می‌تواند منجر به افتادن شود؟

• ارزیابی قدرت عضلانی و عملکرد حرکتی: آیا ضعف عضلانی، مشکلات تعادلی یا خطر سقوط (Fall Risk) وجود دارد؟

✅ برنامه اقدام اولویت‌دار:

1. اندازه‌گیری فشار خون در حالت خوابیده، نشسته و ایستاده (برای بررسی افت فشار خون ارتواستاتیک).

2. بررسی و اصلاح داروهای مصرفی: در صورت مصرف داروهای کاهنده فشار خون، ممکن است نیاز به کاهش دوز یا تغییر داروها باشد.

3. مشاوره با پزشک برای بررسی آزمایشگاهی: شامل آزمایش‌های الکترولیت‌ها، عملکرد کلیه، و هموگلوبین برای بررسی کم‌آبی یا آنمی.

4. ارائه توصیه‌های ایمنی برای کاهش خطر سقوط: مانند استفاده از وسایل کمک حرکتی (Walker یا عصا)، ایجاد محیطی ایمن در خانه، و تشویق بیمار به تغییر آرام وضعیت بدن.

5. آموزش به بیمار و مراقبین او درباره مدیریت علائم سرگیجه و هشدارها در صورت بدتر شدن وضعیت.

📌 نکته مهم: بیمار در معرض خطر سقوط قرار دارد و نیاز به نظارت دقیق و تغییرات درمانی برای جلوگیری از آسیب بیشتر دارد.

۲. ارزیابی و پیگیری برای بیمار ۳۲ ساله با خستگی و ضربان قلب پایین در هنگام ورزش

✅ ارزیابی‌های مورد نیاز:

• بررسی داروی بتابلاکر (Beta-Blocker) مصرفی: آیا بیمار دوز بالایی از بتابلاکر مصرف می‌کند که باعث کاهش ضربان قلب او شده است؟

• بررسی علائم برادیکاردی (Bradycardia): آیا بیمار ضربان قلب کمتر از ۶۰ در دقیقه دارد و آیا علائمی مانند سرگیجه، ضعف، یا بی‌حالی دارد؟

• بررسی سطح تناسب اندام و رژیم غذایی: آیا بیمار دچار کمبود تغذیه‌ای یا کم‌آبی است که می‌تواند عامل خستگی او باشد؟

• بررسی عملکرد تیروئید: آیا بیمار علائم کم‌کاری تیروئید (Hypothyroidism) دارد که ممکن است باعث کاهش انرژی و ضعف عمومی شود؟

✅ برنامه اقدام اولویت‌دار:

1. ارجاع به پزشک متخصص قلب و عروق (Cardiologist) یا پزشک معالج برای بررسی دقیق‌تر داروی مصرفی.

2. پایش ضربان قلب و فشار خون در حالت استراحت و هنگام ورزش.

3. بررسی نیاز به کاهش دوز بتابلاکر یا تغییر نوع دارو.

4. درخواست آزمایشات کامل شامل بررسی عملکرد تیروئید، الکترولیت‌ها، و عملکرد کلیه.

5. آموزش به بیمار درباره اثرات بتابلاکرها روی ضربان قلب و نحوه نظارت بر علائم هشدار.

📌 نکته مهم: بتابلاکرها باعث کاهش ضربان قلب و کاهش پاسخ قلب به ورزش می‌شوند. ممکن است بیمار نیاز به تنظیم دوز دارو یا تغییر آن داشته باشد تا سطح انرژی و عملکرد ورزشی او بهبود یابد.

۳. آموزش و پیگیری برای بیمار ۵۰ ساله با فشار خون بالا و عدم پایبندی به درمان

✅ نقاط کلیدی برای آموزش بیمار:

• فشار خون بالا "قاتل خاموش" است. اکثر بیماران هیچ علامتی ندارند اما فشار خون بالا می‌تواند منجر به سکته مغزی، حمله قلبی، و نارسایی کلیه شود.

• عدم درمان فشار خون بالا، خطر مرگ زودرس را افزایش می‌دهد. مطالعات نشان داده‌اند که کنترل فشار خون می‌تواند ریسک بیماری‌های قلبی-عروقی را تا ۳۰-۴۰٪ کاهش دهد.

• فشار خون ۱۴۰/۹۰ میلی‌متر جیوه نیاز به درمان دارد. این میزان فشار خون مرحله ۲ فشار خون بالا محسوب می‌شود و بیمار نیاز به شروع فوری دارو و تغییر سبک زندگی دارد.

• تأثیر تغییرات سبک زندگی:
  ✅ کاهش مصرف نمک (کمتر از ۲ گرم در روز)
  ✅ افزایش فعالیت بدنی (حداقل ۱۵۰ دقیقه ورزش در هفته)
  ✅ کاهش وزن در صورت اضافه وزن
  ✅ اجتناب از الکل و ترک سیگار
  ✅ پیروی از رژیم DASH (رژیم سرشار از میوه، سبزیجات، و لبنیات کم‌چرب)

✅ برنامه اقدام اولویت‌دار:

1. آموزش بیمار درباره اهمیت کنترل فشار خون و عوارض عدم درمان.

2. شروع درمان دارویی طبق دستور پزشک.

3. ارائه برنامه‌ای برای تغییر سبک زندگی و تشویق بیمار به رعایت آن.

4. پیگیری فشار خون در مراجعات بعدی و در صورت امکان نظارت در خانه.

5. توصیه به بیمار برای معاینه دوره‌ای و انجام آزمایش‌های لازم.

📌 نکته مهم:
✅ شواهد قوی از مطالعات علمی نشان داده‌اند که پایبندی به درمان فشار خون می‌تواند طول عمر را افزایش داده و خطر بیماری‌های قلبی-عروقی را کاهش دهد. بیمار باید جدیت این موضوع را درک کند و تحت مراقبت منظم قرار گیرد.