مدیریت بیماران مبتلا به بیماری مزمن ریوی

پس از مطالعه این فصل، فراگیر قادر خواهد بود:

1. توصیف پاتوفیزیولوژی، تظاهرات بالینی، درمان، و مدیریت پزشکی و پرستاری بیماری‌های مزمن ریوی از جمله بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD)، برونشکتازی، آسم و فیبروز کیستیک را انجام دهد.

2. بحث درباره عوامل خطر اصلی برای ابتلا به COPD و مداخلات پرستاری برای کاهش یا پیشگیری از این عوامل خطر.

3. استفاده از فرآیند پرستاری به‌عنوان چارچوبی برای مراقبت از بیمار مبتلا به COPD.

4. تدوین یک برنامه آموزشی برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه.

5. بحث درباره مدیریت پرستاری، آموزش بیمار، و ملاحظات مراقبتی در حین انتقال بیماران تحت درمان با اکسیژن.

6. شرح راهبردهای خودمدیریتی آسم.

💡 مفاهیم پرستاری (Nursing Concepts):

• اکسیژناسیون (Oxygenation)

📘 واژه‌نامه (Glossary):

🔹 حبس هوا (air trapping): تخلیه ناقص آلوئول‌ها در حین بازدم به دلیل از بین رفتن خاصیت ارتجاعی بافت ریه (در آمفیزم)، اسپاسم برونش‌ها (در آسم)، یا انسداد راه هوایی.

🔹 کمبود آلفا۱-آنتی‌تریپسین: اختلال ژنتیکی ناشی از کمبود آلفا۱-آنتی‌تریپسین که محافظت‌کننده بافت ریه است؛ خطر ابتلا به آمفیزم پان‌آسینار را حتی در افراد غیرسیگاری افزایش می‌دهد.

🔹 آسم (Asthma): بیماری غیرهمگن با التهاب مزمن مجاری هوایی که با علائمی چون خس‌خس، تنگی نفس، احساس فشار در قفسه سینه و سرفه (که شدت و زمان آن‌ها متغیر است) تعریف می‌شود.

🔹 برونشکتازی: گشادشدگی غیرقابل برگشت و مزمن برونش‌ها و برونشیول‌ها در اثر تخریب عضله و بافت همبند ارتجاعی؛ این گشادشدگی‌ها کیسه‌مانند شده و بستر مناسبی برای عفونت مزمن فراهم می‌کنند.

🔹 پِرکاشن قفسه سینه (Chest Percussion): تکنیکی دستی برای کمک به جابجایی ترشحات در ریه با ضربات ملایم و ریتمیک بر روی دیواره قفسه سینه.

🔹 فیزیوتراپی قفسه سینه (CPT): مجموعه‌ای از روش‌ها برای تخلیه ترشحات برونشی، بهبود تهویه و افزایش کارایی عضلات تنفسی؛ شامل درناژ وضعیتی، پِرکاشن و ویبراسیون و تمرینات تنفسی.

🔹 برونشیت مزمن: بیماری مجاری هوایی که با سرفه و تولید خلط به مدت حداقل ۳ ماه در هر سال برای دو سال متوالی تعریف می‌شود.

🔹 بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD): وضعیت بیماری با محدودیت جریان هوای برگشت‌ناپذیر؛ گاهی به عنوان انسداد مزمن مجاری هوایی یا بیماری انسدادی مزمن ریه نیز شناخته می‌شود.

🔹 دِسچوراسیون (Desaturate): افت ناگهانی در اشباع هموگلوبین از اکسیژن.

🔹 استنشاق‌کننده پودری خشک (DPI): دستگاه قابل‌حمل که با جریان دم بیمار، داروی خشک را به داخل ریه هدایت می‌کند.

🔹 آمفیزم: بیماری مجاری هوایی که با تخریب دیواره آلوئول‌های بیش‌ازحد متسع مشخص می‌شود.

🔹 دریچه فلوتِر (Flutter Valve): وسیله قابل‌حمل پاک‌کننده موکوس؛ دارای لوله‌ای با توپ استیل درون آن که با بازدم بیمار نوساناتی ایجاد می‌کند تا موکوس راحت‌تر دفع شود.

🔹 FiO₂ (جزء اکسیژن استنشاقی): غلظت اکسیژن تحویلی؛ برای مثال FiO₂=1.0 معادل اکسیژن ۱۰۰٪ است.

🔹 هیپوکسمی: کاهش فشار اکسیژن شریانی در خون.

🔹 هیپوکسی: کاهش اکسیژن‌رسانی به بافت‌ها و سلول‌ها.

🔹 پلی‌سایتمی: افزایش غلظت گلبول‌های قرمز خون؛ در COPD بدن برای جبران کمبود اکسیژن، تولید RBC را افزایش می‌دهد.

🔹 درناژ وضعیتی (Postural Drainage): قرار دادن بیمار در وضعیت‌هایی خاص برای کمک به تخلیه ترشحات از لوب‌های مختلف ریه.

🔹 استنشاق‌کننده پرفشار دوزسنجی‌شده (pMDI): قوطی داروی فشرده که با فعال‌سازی توسط بیمار، داروی آئروسل‌شده را به داخل ریه‌ها هدایت می‌کند.

🔹 نبولایزر با حجم کم (SVN): دستگاهی برای تبدیل داروی مایع به آئروسل قابل‌استنشاق از طریق جریان هوا یا اکسیژن.

🔹 اسپیرومتری: آزمون‌های عملکرد ریوی که حجم‌ها و نرخ‌های تنفسی خاصی مانند FEV₁، FVC و FEF 25–75٪ را قبل و بعد از تجویز داروهای گشادکننده برونش اندازه‌گیری می‌کند.

🔹 ویبراسیون (Vibration): نوعی ماساژ شامل ضربات سریع با نوک انگشت یا دستگاه مکانیکی برای کمک به جابجایی ترشحات ریوی.

📌 مقدمه:

بیماری‌های مزمن ریوی یکی از علل اصلی مرگ و میر و ناتوانی در ایالات متحده محسوب می‌شوند. پرستاران در سراسر زنجیره مراقبتی از جمله مراقبت در منزل، اورژانس، مراقبت ویژه و مراقبت تسکینی (hospice) با بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن ریوی در تماس هستند.

برای مراقبت اثربخش، پرستاران باید:

• مهارت‌های بالینی و ارزیابی قوی داشته باشند.

• دانش عمیقی درباره تأثیر این بیماری‌ها بر کیفیت زندگی کسب کنند.

• در زمینه مراقبت‌های تسکینی و پایان عمر نیز توانمند باشند.

• آموزش بیمار و خانواده را برای خودمدیریتی و ارتقاء توانمندی بیمار در اولویت قرار دهند.

📝 گرفتن شرح‌حال بالینی دقیق

📌 پرستار موظف است از بیماران مشکوک یا مبتلا به COPD، یک شرح‌حال جامع دریافت کند.
جدول 20-2 فاکتورهای کلیدی برای ارزیابی بیماران را ارائه می‌دهد.

📋 مطالعات عملکرد ریوی (Pulmonary Function Tests)

🔍 تست‌های عملکرد ریوی برای:

• تأیید تشخیص

• تعیین شدت بیماری

• پایش روند پیشرفت بیماری استفاده می‌شوند.

📌 ابزار اصلی: اسپیرومتری (Spirometry)

برای ارزیابی انسداد جریان هوا

شاخص‌های مهم در اسپیرومتری:

• نسبت FEV₁ / FVC (حجم هوای بازدمی در ۱ ثانیه به ظرفیت حیاتی اجباری)

• نتایج به‌صورت:

  • حجم مطلق

  • درصد نسبت به مقدار پیش‌بینی‌شده (با در نظر گرفتن سن، جنس، قد)

⬅ در انسداد مجاری هوایی، بیمار:

• در بازدم دچار مشکل است یا

• نمی‌تواند به‌صورت اجباری هوا را خارج کند
  → باعث کاهش FEV₁ می‌شود.

✅ اسپیرومتری همچنین برای بررسی قابلیت برگشت‌پذیری انسداد به‌کار می‌رود:

1. ابتدا تست انجام می‌شود

2. بیمار داروی برونکودیلاتور استنشاقی دریافت می‌کند

3. سپس تست تکرار می‌شود

🔍 اگر عملکرد ریوی بهبود یابد، نشانه‌ای از برگشت‌پذیری نسبی انسداد است.
(منبع: GOLD, 2019)

📊 جدول 20-2

📌 ارزیابی بیمار مبتلا به COPD

🔹 شرح‌حال پزشکی:

• آیا بیمار در معرض عوامل خطر بوده؟ (نوع، شدت و مدت تماس)

  • دود سیگار دسته دوم؟

  • مواجهه شغلی با دود، مواد شیمیایی؟

• سوابق بیماری تنفسی (آسم، آلرژی، سینوزیت، پولیپ بینی، عفونت تنفسی)

• سابقه خانوادگی بیماری‌های مزمن ریوی؟

• مدت‌زمان بروز علائم تنفسی؟

• الگوی پیشرفت علائم؟

• تأثیر فعالیت بدنی بر تنگی نفس؟

• میزان تحمل فعالیت؟

• زمان‌های بروز خستگی یا تنگی نفس در طول روز؟

• آیا بیمار از درد یا ناراحتی در بدن شکایت دارد؟ (محل، شدت، زمان، مداخله مؤثر؟)

• تأثیر بیماری بر خواب و غذا خوردن؟

• تأثیر بر کیفیت زندگی؟

• دانش بیمار درباره بیماری و شرایط خود؟

• سابقه مصرف سیگار یا سیستم‌های نیکوتین الکترونیکی (ENDS) مانند ویپ، ای‌سیگار، ای‌قلیان؟

• عوامل تحریک‌کننده علائم (بوهای قوی، گرد و غبار، حیوانات، فعالیت بدنی؟)

• سابقه تشدید بیماری یا بستری قبلی؟

• بیماری‌های همراه؟

• اثربخشی درمان فعلی؟

• حمایت خانوادگی و اجتماعی؟

• پتانسیل ترک عوامل خطر؟ (مثل ترک سیگار)

🔹 معاینه فیزیکی:

• وضعیت بدنی بیمار در زمان مصاحبه؟

• تعداد نبض و تنفس؟

• ویژگی‌های تنفس (یکنواخت؟ بدون تلاش؟)

• آیا بیمار می‌تواند بدون قطع جمله صحبت کند؟

• استفاده از عضلات شکم در دم؟

• استفاده از عضلات گردن و شانه‌ها هنگام تنفس؟

• بازدم طولانی شده؟

• سیانوز مرکزی؟

• وریدهای گردنی برجسته؟

• ادم محیطی؟

• سرفه؟ رنگ، مقدار، قوام خلط؟

• چماقی شدن انگشتان (clubbing)؟

• صداهای تنفسی (شفاف، کاهش‌یافته، رال، ویزینگ؟)

• وجود اختلالات حسی؟

• نقص حافظه کوتاه‌مدت یا بلندمدت؟

• افزایش خواب‌آلودگی یا منگی؟

• اضطراب یا نگرانی؟

🧪 سایر بررسی‌های تشخیصی:

✅ گازهای خون شریانی (ABG):

برای ارزیابی پایه‌ای اکسیژناسیون و تبادل گازی، مخصوصاً در مراحل پیشرفته بیماری.

✅ عکس قفسه سینه (Chest X-ray):

برای رد سایر تشخیص‌های افتراقی (مثل نارسایی قلبی یا عفونت)

✅ سی‌تی‌اسکن ریه (CT Scan):

• به‌صورت روتین استفاده نمی‌شود

• اما CT با وضوح بالا (HRCT) در تشخیص افتراقی کمک‌کننده است.

🧬 بررسی کمبود آلفا-۱ آنتی‌تریپسین:

📌 توصیه می‌شود که تمام بزرگسالان علامت‌دار از نظر این کمبود بررسی شوند؛ به‌ویژه:

• بیماران زیر ۴۵ سال

• کسانی که سابقه خانوادگی COPD یا نوع آمفیزمی بیماری دارند

📏 درجه‌بندی COPD بر اساس عملکرد ریوی (طبق جدول 20-1):

COPD به چهار مرحله (grade) تقسیم می‌شود که بر اساس نتایج تست‌های عملکرد ریوی تعیین می‌گردد.

📌 اما توجه: عملکرد ریوی تنها عامل نیست. در طبقه‌بندی بیماری، باید موارد زیر نیز لحاظ شود:

• علائم بالینی

• میزان اختلال در وضعیت سلامت

• پتانسیل بروز تشدید بیماری (exacerbation)

🧠 فاکتورهای مؤثر بر روند بالینی و بقا در COPD:

1. سابقه مصرف سیگار

2. مواجهه با دود دسته دوم

3. سن

4. نرخ کاهش FEV₁

5. هیپوکسمی

6. فشار شریان ریوی

7. ضربان قلب در حالت استراحت

8. کاهش وزن

9. برگشت‌پذیری انسداد جریان هوا

10. بیماری‌های هم‌زمان (comorbidities)

🔍 تشخیص افتراقی:

برای تشخیص COPD، باید سایر بیماری‌ها را رد کرد:

بیماری‌هایی که باید افتراق داده شوند:

• آسم (تشخیص افتراقی اصلی)

• نارسایی قلبی

• برونشکتازی

• سل (TB)

• برونشیولیت انسدادی (Obliterative bronchiolitis)

• پان‌برونشیولیت منتشر (Diffuse panbronchiolitis)

📌 کلید تشخیص: تاریخچه بیمار، شدت علائم، و پاسخ به داروهای برونکودیلاتور

1. مرحله اول (Grade I - خفیف):
   در این مرحله، نسبت FEV₁ به FVC کمتر از ۷۰٪ است و حجم بازدمی در ۱ ثانیه (FEV₁) برابر یا بیشتر از ۸۰٪ مقدار پیش‌بینی‌شده می‌باشد. این مرحله اغلب با علائم خفیف یا بدون علامت بالینی همراه است.

2. مرحله دوم (Grade II - متوسط):
   نسبت FEV₁ به FVC همچنان کمتر از ۷۰٪ است، اما FEV₁ بین ۵۰٪ تا ۷۹٪ مقدار پیش‌بینی‌شده قرار دارد. در این مرحله، علائم واضح‌تری مانند تنگی نفس حین فعالیت ایجاد می‌شود.

3. مرحله سوم (Grade III - شدید):
   نسبت FEV₁ به FVC کمتر از ۷۰٪ باقی می‌ماند و FEV₁ بین ۳۰٪ تا ۴۹٪ مقدار پیش‌بینی‌شده است. بیماران در این مرحله معمولاً با محدودیت‌های قابل‌توجهی در فعالیت‌های روزمره مواجه‌اند و ممکن است نیاز به مراقبت‌های پزشکی مکرر داشته باشند.

4. مرحله چهارم (Grade IV - بسیار شدید):
   نسبت FEV₁ به FVC همچنان کمتر از ۷۰٪ است، اما FEV₁ به کمتر از ۳۰٪ مقدار پیش‌بینی‌شده می‌رسد. این مرحله شدیدترین شکل بیماری است و اغلب با نارسایی تنفسی مزمن و عوارض تهدیدکننده حیات همراه است.

🔍 توضیح اختصارات:

• FEV₁: حجم بازدمی در یک ثانیه (میزان هوایی که فرد در یک ثانیه اول از بازدم اجباری می‌تواند خارج کند)

• FVC: ظرفیت حیاتی اجباری (مجموع حجم هوایی که فرد می‌تواند پس از دم عمیق، به‌طور کامل بازدم کند)

📌 نارسایی تنفسی و ناکارآمدی تنفسی (Respiratory insufficiency and failure) از مهم‌ترین و تهدیدکننده‌ترین عوارض بیماری COPD هستند.

🔍 شدت بروز این نارسایی و سرعت پیشرفت آن بستگی دارد به:

• عملکرد پایه‌ای ریوی بیمار

• مقادیر اکسیژن خون در پالس اکسیمتری یا آزمایش گازهای خون شریانی (ABG)

• بیماری‌های همراه (comorbidities)

• شدت سایر عوارض COPD

🔹 نارسایی تنفسی می‌تواند:

• مزمن باشد (در COPD پیشرفته)

• یا حاد (مثلاً در صورت برونکواسپاسم شدید یا ابتلا به ذات‌الریه در یک بیمار مبتلا به COPD پیشرفته)

⚠ در موارد حاد، ممکن است نیاز به حمایت تهویه‌ای (ventilatory support) باشد تا زمانی که سایر عوارض حاد مانند عفونت تحت کنترل درآیند.
📌 برای مدیریت بیماران نیازمند تهویه، به فصل ۱۹ مراجعه شود.

🔻 سایر عوارض بالقوه COPD شامل موارد زیر است:

• ذات‌الریه (Pneumonia)

• آتِلِکتازی مزمن (Chronic atelectasis)

• پنوموتوراکس (Pneumothorax)

• فشار خون شریانی ریوی (Pulmonary arterial hypertension) یا کور پولموناله (نارسایی قلبی سمت راست)

💊 مدیریت پزشکی (Medical Management)

📌 راهبردهای درمانی برای بیماران مبتلا به COPD شامل موارد زیر است:

1. تشویق به ترک سیگار

2. درمان با اکسیژن تکمیلی (در صورت نیاز)

3. تجویز داروهای لازم

4. مدیریت تشدید بیماری (exacerbations)

5. برخی بیماران از مداخلات جراحی بهره‌مند می‌شوند.

6. بیماران مبتلا به COPD پیشرفته ممکن است نیازمند مراقبت تسکینی (Palliative care) باشند.

🚭 کاهش عوامل خطر (Risk Reduction)

📌 هدف درمان در بیماران با COPD پایدار:

• کاهش خطرات

• کاهش علائم

🔍 مهم‌ترین عامل خطر محیطی برای COPD، قرار گرفتن در معرض دود سیگار است که قابل اصلاح می‌باشد.

📌 آمار مهم:

• در سال ۲۰۱۷، بیش از ۳۴ میلیون نفر در ایالات متحده خود را سیگاری فعال گزارش دادند.

• سیگار سالانه باعث مرگ بیش از ۴۸۰,۰۰۰ نفر و تحمیل بیش از ۳۰۰ میلیارد دلار هزینه به نظام سلامت و بهره‌وری می‌شود.
  (منبع: CDC 2018b, 2019a, 2019b)

✅ ترک سیگار مؤثرترین و مقرون‌به‌صرفه‌ترین مداخله برای پیشگیری از COPD و توقف پیشرفت آن است.
(منبع: GOLD, 2019)

📌 اما ترک سیگار دشوار است و حفظ آن در بلندمدت دشوارتر.

🔍 عواملی که ترک سیگار را سخت می‌کنند:

• شدت وابستگی به نیکوتین

• ادامه قرارگیری در معرض محرک‌های مصرف سیگار (محیط کار یا اجتماعی)

• استرس، افسردگی، و عادت‌های رفتاری

📌 به دلیل چندعاملی بودن ترک سیگار، موفقیت اغلب نیازمند استفاده از چندین راهبرد هم‌زمان است.

راهکارهای پیشنهادی:

1. ارائه اطلاعات درباره خطرات سیگار

2. شخصی‌سازی پیام هشدار برای بیمار

3. تعیین تاریخ مشخص برای ترک با همکاری بیمار

4. ارجاع به برنامه‌های ترک سیگار

5. پیگیری ۳ تا ۵ روز پس از ترک برای بررسی پیشرفت و حل مشکلات

6. پیگیری مداوم از طریق تماس تلفنی، پیامک، ایمیل یا مراجعه حضوری

7. تجزیه و تحلیل موارد بازگشت (relapse) و یافتن راهکار برای جلوگیری از تکرار آن

8. تمرکز روی موفقیت‌ها به‌جای شکست‌ها

💊 درمان‌های دارویی برای ترک سیگار:

📌 نیکوتین جایگزین (Nicotine replacement) — درمان خط اول و مؤثر در افزایش ترک طولانی‌مدت:

• آدامس

• اسپری بینی

• استنشاقی

• پچ پوستی (patch)

• قرص زیرزبانی یا آب‌نبات مکیدنی (lozenge)

📌 داروهای دیگر:

• بوپروپیون SR (Bupropion SR) و نورتریپتیلین (Nortriptyline): داروهای ضدافسردگی که ترک را تسهیل می‌کنند.

• کلونیدین (Clonidine): داروی ضد فشار خون، ولی با عوارض جانبی محدودکننده.

• وارنیکلین (Varenicline): آگونیست نسبی گیرنده نیکوتینی استیل‌کولین، کمک‌کننده به ترک سیگار.

⚠ افرادی که کاندید مناسبی برای درمان دارویی نیستند:

• بیماران با موانع پزشکی

• سیگاری‌های سبک (کمتر از ۱۰ نخ در روز)

• زنان باردار

• نوجوانان

📍 ترک سیگار می‌تواند در هر محیطی آغاز شود:

• کلینیک سرپایی

• مراکز پرستاری

• مراکز توان‌بخشی ریوی

• جامعه، بیمارستان یا منزل

🔍 نقش پرستار: آموزش بیمار درباره خطرات سیگار و مزایای ترک آن

📚 منابع آموزشی متنوعی توسط سازمان‌هایی مانند AHRQ، CDC، مؤسسه ملی سرطان، انجمن ریه آمریکا، و انجمن سرطان آمریکا موجود است.

💨 اصول کلی درمان با اکسیژن (Oxygen Therapy)

📌 اکسیژن‌درمانی یعنی تأمین اکسیژن با غلظتی بالاتر از هوای محیط.
(هوای اتاق در سطح دریا: ۲۱٪ اکسیژن دارد)

🎯 اهداف:

1. فراهم‌کردن انتقال کافی اکسیژن به خون

2. کاهش کار تنفسی

3. کاهش فشار وارد بر قلب

🔍 انتقال اکسیژن به بافت‌ها به عواملی مانند:

• برون‌ده قلبی (Cardiac Output)

• میزان اکسیژن خون شریانی

• غلظت هموگلوبین

• نیازهای متابولیک بدن بستگی دارد

📌 نشانه‌های نیاز به اکسیژن:

• تغییر در سرعت یا الگوی تنفس (اولین نشانه هیپوکسمی یا هیپوکسی)

📉 هیپوکسمی (کاهش فشار اکسیژن شریانی):

• تغییر وضعیت روانی: قضاوت نادرست، تحریک‌پذیری، سردرگمی، خواب‌آلودگی، کما

• دیسپنه (تنگی نفس)

• افزایش فشار خون، ضربان قلب، آریتمی‌ها

• سیانوز مرکزی (علامت دیررس)

• تعریق، سردی اندام‌ها

📌 هیپوکسمی معمولاً به هیپوکسی (کمبود اکسیژن بافت‌ها) منجر می‌شود که می‌تواند مرگبار باشد.

💥 عوارض درمان با اکسیژن:

📌 اکسیژن مانند دارو است و به جز در موارد اورژانسی باید با تجویز پزشک داده شود.

📍 هدف: رساندن PaO₂ به سطح پایه بیمار (معمولاً ۶۰ تا ۹۵ mmHg)
(در این محدوده، اشباع هموگلوبین با اکسیژن بین ۸۰ تا ۹۸٪ است)

⚠ اکسیژن بیش‌ازحد ممکن است:

• اثر مفیدی نداشته باشد

• اثر سمی بر ریه و سیستم عصبی مرکزی بگذارد

• باعث کاهش تهویه (hypoventilation) شود، که در بیماران COPD کشنده است

🔍 پرستار باید مرتباً بیمار را از نظر علائم کمبود اکسیژن زیر بررسی کند:

• گیجی

• بی‌قراری تا خواب‌آلودگی

• تعریق

• رنگ‌پریدگی

• تاکی‌کاردی، تاکی‌پنه، فشار خون بالا

✅ پالس اکسی‌متری پیوسته یا متناوب برای پایش سطوح اکسیژن استفاده می‌شود.

⚠ مسمومیت با اکسیژن (Oxygen Toxicity):

📌 زمانی رخ می‌دهد که غلظت زیاد اکسیژن به مدت طولانی (بیشتر از ۲۴ ساعت) داده شود.

🔬 مکانیسم: تولید بیش‌ازحد رادیکال‌های آزاد اکسیژن
→ این رادیکال‌ها پاسخ التهابی شدید ایجاد کرده و غشاء مویرگی آلوئولی را تخریب می‌کنند
→ ادم ریوی، نکروز سلولی

🔍 علائم:

• درد پشت جناغ سینه

• پارستزی (سوزن‌سوزن شدن)

• دیسپنه، خستگی، بی‌قراری

• هیپوکسمی مقاوم، آتِلِکتازی آلوئولی

• ارتشاح ریوی در تصویر رادیولوژی

✅ جلوگیری: استفاده از کمترین میزان مؤثر اکسیژن و درمان بیماری زمینه‌ای

📛 آتِلِکتازی جذب (Absorption Atelectasis):

📌 زمانی رخ می‌دهد که اکسیژن با غلظت بالا (بیش از ۵۰٪) به بیماران با حجم جاری کم داده شود.

🔍 مکانیسم:

• هوای معمولی حاوی ۷۹٪ نیتروژن است که آلوئول‌ها را باز نگه می‌دارد

• اکسیژن زیاد نیتروژن را جایگزین می‌کند

• اکسیژن به سرعت جذب می‌شود ولی جایگزین نمی‌شود → آلوئول‌ها کلاپس می‌کنند

🔥 خطرات ایمنی اکسیژن:

• اکسیژن قابل اشتعال است

• باید تابلوی "سیگار نکشید" نصب شود

• تجهیزات اکسیژن ممکن است منشأ آلودگی میکروبی باشند → تعویض منظم لوله‌ها و مرطوب‌کننده‌ها بر اساس سیاست‌های کنترل عفونت

👵 ملاحظات سالمندی (Gerontologic Considerations):

📌 با افزایش سن:

• عضلات تنفسی ضعیف می‌شوند

• برونش‌های بزرگ و آلوئول‌ها بزرگ‌تر می‌شوند → کاهش سطح تبادل گاز

• کاهش تعداد مژک‌های فعال → کاهش واکنش سرفه

• پوکی استخوان و کلسیفیکاسیون دنده‌ها → کاهش انعطاف قفسه سینه

📌 سالمندان:

• در معرض افزایش سفتی قفسه سینه

• افزایش نرخ تنفس

• کاهش PaO₂ و گسترش ریه

• افزایش خطر آسپیراسیون و عفونت

📌 آموزش درباره تغذیه مناسب ضروری است، زیرا رژیم مناسب به کاهش CO₂ و حفظ عملکرد تنفسی کمک می‌کند.
(منبع: Meiner & Yeager, 2019)

🛠 روش‌های تجویز اکسیژن (Methods of Oxygen Administration):

📌 اکسیژن از طریق سیلندر یا سیستم لوله‌کشی مرکزی تأمین می‌شود.

• فشار آن توسط گیج کاهش‌دهنده (reduction gauge) پایین آورده می‌شود.

• فلو‌متر (flow meter) سرعت جریان را به لیتر در دقیقه (L/min) تنظیم می‌کند.

📌 در جریان‌های بالا، اکسیژن باید از سیستم مرطوب‌کننده عبور کند تا از خشکی مخاط تنفسی جلوگیری شود.

🔌 غلظت‌دهنده‌های اکسیژن (Oxygen concentrators):

• بیشتر در منزل استفاده می‌شوند

• قابل حمل، آسان و مقرون‌به‌صرفه هستند

• نیاز به نگهداری بیشتر دارند

• اکسیژن با جریان ۱ تا ۱۰ لیتر/دقیقه با FiO₂ حدود ۴۰٪ تأمین می‌کنند (Cairo, 2018)

📌 دستگاه‌های مختلفی برای اکسیژن‌تراپی وجود دارد که در جدول 20-2 آمده است.
غلظت اکسیژن داده‌شده به‌صورت درصدی بیان می‌شود (مثلاً ۷۰٪).

✅ مناسب‌ترین روش تجویز اکسیژن با توجه به سطح اکسیژن خون شریانی (ABG) انتخاب می‌شود.

📌 سیستم‌های تجویز اکسیژن به دو دسته تقسیم می‌شوند:

1. سیستم‌های کم‌جریان (Low-Flow): عملکرد متغیر

2. سیستم‌های پرجریان (High-Flow): عملکرد ثابت

🔍 در سیستم‌های کم‌جریان، بخشی از گاز استنشاقی بیمار از هوای اتاق تأمین می‌شود. بنابراین، غلظت اکسیژن استنشاقی دقیق و ثابت نیست و با تغییرات الگوی تنفس بیمار، میزان اکسیژن دریافتی نیز تغییر می‌کند.

در مقابل، سیستم‌های پرجریان کل گاز استنشاقی بیمار را تأمین می‌کنند و غلظت مشخصی از اکسیژن را مستقل از الگوی تنفس بیمار به او می‌رسانند.

📌 سیستم‌های پرجریان برای بیمارانی مناسب‌اند که نیاز به سطح دقیق و مداوم اکسیژن دارند.
(منبع: Cairo, 2018)

🫁 انواع ابزارها و ویژگی‌های هر کدام:

1. کانولای بینی (Nasal Cannula):

• برای رساندن اکسیژن با غلظت پایین تا متوسط

• امکان صحبت کردن، غذا خوردن و حرکت بیمار بدون قطع اکسیژن

• حداکثر جریان: ۶ لیتر در دقیقه

• بیش از ۴ لیتر در دقیقه → ممکن است باعث بلع هوا یا خشکی و تحریک مخاط بینی و حلق شود

2. کانولای ذخیره‌ای (Reservoir Cannula):

• دارای غشای نازکی برای ذخیره اکسیژن در بازدم

• هنگام دم، اکسیژن اضافی از غشا تأمین می‌شود

• به اکسیژن با جریان کمتر نیاز دارد اما اکسیژناسیون مؤثر ایجاد می‌کند

• باید بازدم از طریق بینی انجام شود تا غشا باز شود
  ⚠ اگر بیمار با لب‌ها دم و بازدم کند (pursed-lip breathing)، اثربخشی کاهش می‌یابد

3. کاتتر بینی/حلقی (Nasal or Oropharyngeal Catheter):

• اکسیژن با غلظت کم تا متوسط را منتقل می‌کند

• بیشتر در روش‌های خاص مانند برونکوسکوپی استفاده می‌شود

• برای استفاده طولانی‌مدت باید هر ۸ ساعت تعویض شود و سوراخ بینی جابه‌جا شود تا از تحریک یا عفونت جلوگیری شود

😷 ماسک‌های اکسیژن:

4. ماسک ساده (Simple Mask):

• برای رساندن اکسیژن با غلظت کم تا متوسط

• ماسک اکسیژن را بین دم و بازدم ذخیره می‌کند

• بیمار بازدم را از طریق سوراخ‌های کناری انجام می‌دهد

• اگر جریان اکسیژن قطع شود، بیمار می‌تواند از هوای اتاق تنفس کند

• باید فیت خوبی داشته باشد اما نباید زیاد سفت باشد (ممکن است باعث احساس خفگی یا آسیب پوستی شود)

5. ماسک بازدم-جزئی (Partial Rebreather):

• دارای کیسه ذخیره که باید همیشه باد شده باقی بماند

• اکسیژن از طریق ماسک، کیسه و هوای اتاق تأمین می‌شود

• ⅓ ابتدایی بازدم که فضای مرده محسوب می‌شود وارد کیسه می‌شود (غلظت بالای اکسیژن دارد)

• بقیه بازدم از طریق سوراخ‌ها خارج می‌شود

• غلظت نهایی اکسیژن به الگوی تنفس بیمار بستگی دارد
  (منبع: Kacmarek et al., 2017)

6. ماسک غیرقابل بازدم (Nonrebreather Mask):

• شبیه ماسک بازدم‌جزئی، با دریچه‌های یک‌طرفه بیشتر

• دریچه بین ماسک و کیسه → فقط اجازه ورود اکسیژن از کیسه را می‌دهد

• دریچه‌های جانبی → ورود هوای محیط را در دم مسدود می‌کنند و اجازه بازدم را می‌دهند

• اگر فیت کامل باشد و هر دو دریچه جانبی یک‌طرفه باشند، می‌تواند تا ۱۰۰٪ اکسیژن تحویل دهد ⚠ اما در عمل، به‌دلیل عدم فیت کامل یا وجود فقط یک دریچه، معمولاً یک سیستم کم‌جریان محسوب می‌شود

🎯 ماسک ونتوری (Venturi Mask):

📌 دقیق‌ترین و قابل اعتمادترین روش غیرتهاجمی برای رساندن غلظت مشخص اکسیژن

• مناسب بیماران COPD

• از اصل برنولی برای کشیدن هوا از محیط استفاده می‌کند

• سوراخ‌های جت قابل تنظیم برای تنظیم دقیق غلظت

• ماسک باید کاملاً فیت باشد تا اکسیژن به چشم وارد نشود

• برای خوردن، نوشیدن یا مصرف دارو باید ماسک برداشته شود و کانولا جایگزین شود

🔍 برخلاف سیستم‌های دیگر، غلظت اکسیژن در این روش با تغییر نرخ یا عمق تنفس تغییر نمی‌کند
→ گزینه‌ای مناسب برای حفظ تحریک تنفسی در بیماران COPD

📌 نکته کلیدی آموزشی (Concept Mastery Alert):

• سیستم‌های کم‌جریان ممکن است به‌صورت نادرست غلظت بالایی از اکسیژن تحویل دهند (مثل ماسک غیرقابل بازدم)

• اما ماسک ونتوری یک سیستم پرجریان است که به‌طور خاص طراحی شده تا غلظت‌های پایین اما دقیق (زیر ۳۰٪) را ارائه کند

🧬 کاتتر اکسیژن تراکئال (Transtracheal Oxygen Catheter):

• با جراحی جزئی، از طریق برش کوچک به درون نای وارد می‌شود

• مناسب بیماران با نیاز مزمن به اکسیژن

• مزایا:

  • راحت‌تر

  • مستقل از الگوی تنفس

  • ظاهراً نامشخص‌تر

  • اکسیژن کمتری هدر می‌رود → کاهش هزینه و افزایش کارایی

💨 سایر وسایل اکسیژن‌تراپی:

• ماسک آئروسل (Aerosol mask)

• کالر تراکئوستومی (Tracheostomy collar)

• قطعه T (T-piece)

• چادر صورت (Face tent)

📌 همراه با نبولایزرها برای تنظیم غلظت اکسیژن بین ۲۸٪ تا ۱۰۰٪ استفاده می‌شوند
⚠ اگر جریان گاز کمتر از نیاز بیمار باشد → هوا وارد دستگاه شده و غلظت اکسیژن را رقیق می‌کند

🫁 ملاحظات اختصاصی برای اکسیژن‌درمانی در بیماران COPD:

📌 اهداف اکسیژن‌درمانی در COPD:

• افزایش فشار شریانی اکسیژن (PaO₂) در حالت استراحت به حداقل ۶۰ mmHg

• دستیابی به اشباع هموگلوبین (SaO₂) حداقل ۹۰٪
  (منبع: GOLD, 2019)

✅ اکسیژن‌درمانی بلندمدت (بیش از ۱۵ ساعت در روز):

• بهبود کیفیت زندگی

• کاهش فشار شریانی ریوی

• کاهش دیسپنه

• افزایش بقا

📌 معمولاً در COPD بسیار شدید آغاز می‌شود.
نشانه‌ها:

• PaO₂ ≤ 55 mmHg

• SaO₂ ≤ 88٪

• یا علائم هیپوکسی بافتی و آسیب اندام مانند:

  • کور پولموناله

  • پلی‌سیتمی ثانویه

  • ادم ناشی از نارسایی قلب راست

  • اختلال وضعیت روانی

📌 بیمارانی که در حالت فعالیت یا خواب دچار افت اکسیژن می‌شوند نیز نیاز به اکسیژن متناوب دارند.

⚠ هشدار ایمنی پرستاری (Quality and Safety Nursing Alert):

📌 هدف اکسیژن‌درمانی در COPD:

• رساندن اکسیژن کافی

• بدون ایجاد اسیدوز تنفسی (افزایش CO₂ و کاهش pH)

📉 اکسیژن بیش‌ازحد در بیماران COPD ممکن است:

• باعث احتباس CO₂ شود

• گیرنده‌های شیمیایی CO₂ را سرکوب کند

• انگیزه تنفسی را تضعیف کند

• باعث عدم تطابق تهویه–پرفیوژن و در نتیجه هیپرکاپنی شود

✅ پرستار باید:

• تنفس و اشباع اکسیژن بیمار (SpO₂) را مرتباً بررسی کند

• اشباع بالای ۹۰٪ با کمترین میزان اکسیژن ممکن را هدف قرار دهد

• در صورت SaO₂ ≤ 88٪ → تحلیل گاز خون شریانی (ABG) انجام شود

📌 همچنین پرستار باید تأثیر سایر داروها و عوامل مؤثر بر تنفس را بررسی کند:

• اختلالات عصبی

• عدم تعادل الکترولیتی

11. • • داروهای تضعیف‌کننده تنفس مانند اپیوئیدها و آرام‌بخش‌ها 

📌 رژیم‌های دارویی برای مدیریت COPD بر اساس شدت بیماری تنظیم می‌شوند:

1. COPD درجه I (خفیف):
   یک برونکودیلاتور کوتاه‌اثر (Short-acting bronchodilator) ممکن است تجویز شود.

2. COPD درجه II یا III (متوسط یا شدید):

   • برونکودیلاتور کوتاه‌اثر

   • و درمان منظم با یک یا چند برونکودیلاتور بلنداثر (Long-acting bronchodilators)

3. COPD درجه III یا IV (شدید یا بسیار شدید):

   • درمان منظم با برونکودیلاتورهای بلنداثر

   • و/یا کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS) در صورت بروز مکرر تشدید بیماری (Exacerbation)

🫁 برونکودیلاتورها (Bronchodilators)

📌 کلیدی‌ترین درمان برای مدیریت علائم در COPD پایدار
(منبع: GOLD, 2019)

🔍 انتخاب نوع برونکودیلاتور بستگی دارد به:

• دسترسی

• پاسخ بیمار از نظر تسکین علائم

• عوارض جانبی

✅ مزایا:

• برونکودیلاتورهای بلنداثر:
  راحت‌تر برای استفاده منظم، مؤثر در کنترل طولانی‌مدت علائم

• برونکودیلاتورهای کوتاه‌اثر:
  استفاده در مواقع حاد یا تشدید بیماری

📌 حتی اگر بیمار به تست برونکودیلاتور کوتاه‌اثر پاسخ قابل‌توجهی ندهد، درمان بلندمدت با این داروها می‌تواند بهبود علائم را ایجاد کند.

⚙ مکانیسم اثر برونکودیلاتورها:

• کاهش اسپاسم برونش‌ها

• بهبود جریان بازدمی از طریق باز شدن راه‌های هوایی

• افزایش تخلیه ریه با هر تنفس

• کاهش مقاومت راه‌های هوایی و بهبود تهویه آلوئولی

• افزایش توزیع اکسیژن در سراسر ریه

📌 اگرچه مصرف منظم این داروها تأثیری بر سیر کاهش عملکرد ریه یا پیش‌آگهی COPD ندارد، اما نقش حیاتی در کنترل علائم ایفا می‌کند.

💉 روش‌های تجویز دارو:

برونکودیلاتورها می‌توانند از راه‌های زیر تجویز شوند:

• اسپری استنشاقی فشارسنج‌دار (pMDI)

• استنشاقی پودری خشک (DPI)

• نبولایزر با حجم کم (SVN)

• خوراکی به صورت قرص یا شربت

📌 این داروها ممکن است:

• به‌صورت منظم روزانه

• و در صورت نیاز (PRN) مصرف شوند.

🔍 گاهی اوقات برای پیشگیری از تنگی نفس قبل از انجام فعالیت‌هایی مثل غذا خوردن یا راه رفتن استفاده می‌شوند.

🧪 دستگاه‌های استنشاقی دارویی (Inhalation Devices)

1. pMDI (Pressurized Metered-Dose Inhaler):

• دستگاه فشرده‌ای است که دارو را به صورت پودر آئروسل آزاد می‌کند.

• هر فشار، مقدار مشخصی دارو آزاد می‌کند.

• ممکن است با اسپیسر یا محفظه با دریچه (VHC) ترکیب شود تا رسوب دارو در ریه بهتر و هماهنگی تنفس آسان‌تر شود.

• نیاز به هماهنگی بین دم و فعال‌سازی اسپری دارد.

📌 اسپیسرها: دستگاه‌هایی هستند که به pMDI متصل شده و یک سر آن‌ها دهانه دهانی دارند.
→ به بهبود تحویل دارو به ریه‌ها کمک می‌کنند.

2. DPI (Dry Powder Inhaler):

• دارو به صورت پودر خشک است

• دارو با دم عمیق بیمار وارد ریه‌ها می‌شود

• نیاز به فشار دادن دکمه یا اهرم برای آزادسازی دارو دارد

• برخلاف pMDI، نیاز به هماهنگی بین دم و فعال‌سازی اسپری ندارد

📌 با این حال، بیمار باید بتواند جریان دم کافی ایجاد کند تا دارو وارد ریه شود
→ بیماران با COPD شدید ممکن است در این کار ناتوان باشند

⚠ ملاحظات مهم در استفاده از اسپری‌ها:

🔍 تکنیک نادرست در استفاده از اسپری‌ها باعث کنترل ضعیف علائم می‌شود.
→ لازم است موارد زیر بررسی و آموزش داده شوند:

1. هماهنگی بین دم و اسپری در pMDI

2. قدرت دست بیمار

3. توانایی ایجاد دم عمیق در DPI

📌 برای مثال:

• بیماری که دچار اختلال در هماهنگی دست–تنفس باشد ممکن است قبل از اسپری، بازدم نکند
  → در نتیجه مقدار داروی مناسبی وارد ریه نمی‌شود

• بیماران با COPD شدید ممکن است نتوانند جریان دم کافی برای استفاده از DPI ایجاد کنند

✅ در این موارد، مشاوره با کارشناس تنفس (Respiratory Therapist) برای آموزش صحیح استفاده از اسپری‌ها توصیه می‌شود

📌 SVN یک دستگاه دستی برای استنشاق دارو است که استفاده از آن آسان‌تر از اسپری‌های pMDI یا DPI است، اما به دلیل نیاز به منبع انرژی (برق یا باتری)، راحتی و قابل‌حمل بودن کمتری دارد.

🔍 انواع رایج:

• نبولایزرهای پنوماتیک یک‌بار مصرف با لوله ذخیره: رایج‌ترین نوع در بیمارستان‌ها

• نبولایزرهای الکترونیکی: مناسب برای استفاده در منزل

📌 موارد استفاده:

• هنگامی که بیمار قادر به استفاده از pMDI یا DPI نباشد

• در بیمارانی که به دلایلی مانند اختلال عضلانی، ناهماهنگی تنفسی، یا سن بالا نمی‌توانند دارو را به درستی استنشاق کنند

✅ مزیت مهم: ذرات نبولایزر کوچکترند → نفوذ بهتر به راه‌های هوایی

📌 استفاده از تکنیک تنفس دیافراگمی (بحث در بخش تنفس مجدد) برای بهینه‌سازی عملکرد SVN توصیه می‌شود.

💊 انواع داروهای برونکودیلاتور مورد استفاده در COPD

🔹 آگونیست‌های گیرنده بتا-۲ آدرنرژیک (Beta-2 Adrenergic Agonists):

• کوتاه‌اثر (SABA): شروع سریع، موقت

• بلند‌اثر (LABA): استفاده منظم، ماندگاری بیشتر

🔹 آنتاگونیست‌های موسکارینی (Anticholinergics):

• کوتاه‌اثر (SAMA):

• بلند‌اثر (LAMA):

📌 ممکن است با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS) نیز ترکیب شوند.

🔍 برونکودیلاتورهای بلنداثر (LABA) استفاده آسان‌تری دارند و به بیمار کمک می‌کنند دارو را با نظم بیشتری مصرف کند.

🧪 ترکیبات دارویی ثابت (Fixed-Dose Combinations)

📌 ترکیب LABA + LAMA به عنوان درمان پایه‌ای COPD شناخته شده است.
(منبع: D’Urzo et al., 2019)

✅ مزایای ترکیب دارویی:

• افزایش اثر هم‌افزایی (Synergistic Effect)

• کاهش دوز داروها نسبت به مصرف جداگانه

• کاهش عوارض جانبی

• تسهیل مصرف صحیح دارو (نیاز به استفاده از چندین دستگاه استنشاقی را از بین می‌برد)

🌬 کورتیکواستروئیدها (Corticosteroids)

📌 کورتیکواستروئیدهای استنشاقی یا خوراکی ممکن است علائم COPD را کاهش دهند، اما سرعت افت عملکرد ریوی را کاهش نمی‌دهند.

🔍 در برخی بیماران ممکن است یک دوره آزمایشی کوتاه با کورتیکواستروئید خوراکی تجویز شود تا مشخص شود آیا عملکرد ریوی بهبود می‌یابد یا خیر.

⚠ درمان طولانی‌مدت با کورتیکواستروئید خوراکی توصیه نمی‌شود
زیرا باعث:

• میوپاتی ناشی از استروئید (ضعف عضلانی)

• کاهش عملکرد

• در مراحل پیشرفته: نارسایی تنفسی

📌 ICSها به‌طور رایج برای COPD تجویز می‌شوند، به‌ویژه در ترکیب با LABA

💊 نمونه‌های ترکیبی LABA + ICS:

• Formoterol/Budesonide

• Vilanterol/Fluticasone furoate

• Salmeterol/Fluticasone

(منبع: GOLD, 2018)

💊 داروهای دیگر در درمان COPD

📌 سایر داروهای قابل استفاده شامل:

1. درمان تقویتی آلفا-۱ آنتی‌تریپسین (در بیماران با کمبود ژنتیکی)

2. آنتی‌بیوتیک‌ها (در موارد عفونت یا تشدید)

3. داروهای موکولیتیک (رقیق‌کننده مخاط)

4. داروهای ضدسرفه

5. وازودیلاتورها (برای کنترل فشار خون ریوی)

6. اپیوئیدها (در تسکین دیسپنه شدید و مراقبت تسکینی)

💉 اهمیت واکسیناسیون در COPD

📌 واکسن‌ها نقش مهمی در پیشگیری از تشدید COPD از طریق کاهش عفونت‌های تنفسی دارند.

✅ توصیه‌ها:

• واکسن آنفلوآنزا:
  کاهش بیماری شدید و مرگ‌ومیر در بیماران COPD

• واکسن پنوموکوک (Pneumococcal):
  کاهش پنومونی اکتسابی از جامعه در سالمندان

📌 ترک سیگار و واکسیناسیون به‌عنوان راهبردهای مهم کاهش ریسک توصیه می‌شوند.
(منبع: GOLD, 2019)

🚨 مدیریت تشدید بیماری (Management of Exacerbations)

📌 تشدید COPD به صورت تغییر حاد در علائم تنفسی خارج از نوسانات روزانه طبیعی تعریف می‌شود
→ معمولاً با تغییر دارو یا درمان همراه است
(منبع: GOLD, 2019)

🔍 علائم اصلی:

• افزایش تنگی نفس ناشی از:

  • افزایش بیش‌اتساع ریه (Hyperinflation)

  • حبس هوا (Air Trapping)

📌 علل شایع تشدید:

1. عفونت‌های ویروسی (به‌ویژه راینوویروس انسانی = سرماخوردگی)

2. عفونت‌های باکتریایی

3. عوامل محیطی (آلودگی، دود، گرد و غبار)

💊 داروی جدید برای کاهش خطر تشدید: Roflumilast

• مهارکننده انتخابی فسفودی‌استراز-۴ (PDE4)

• فرم قرصی، یک‌بار در روز

• مخصوص بیماران با:

  • COPD شدید

  • برونشیت مزمن

  • سابقه تشدیدهای مکرر

داروها در این بخش به پنج دسته اصلی تقسیم می‌شوند:

✅ 1. آگونیست‌های گیرنده β₂ آدرنرژیک (Beta-2–Adrenergic Agonist Agents)

این دسته از داروها برای شل کردن عضلات صاف راه‌های هوایی و تسهیل جریان هوا استفاده می‌شوند. بسته به مدت‌زمان اثر، به کوتاه‌اثر (SABA) و بلند‌اثر (LABA) تقسیم می‌شوند.

داروهای این دسته:

• آلبوترول (Albuterol):
  قابل تجویز به صورت استنشاقی، نبولایزر و خوراکی – اثر کوتاه‌مدت (SABA)

• لووالبوترول (Levalbuterol):
  قابل تجویز به صورت استنشاقی و نبولایزر – اثر کوتاه‌مدت (SABA)

• فورموترول (Formoterol):
  قابل تجویز به صورت استنشاقی و نبولایزر – اثر بلندمدت (LABA)

• آرفورموترول (Arformoterol):
  فقط به صورت نبولایزر تجویز می‌شود – اثر بلندمدت (LABA)

• سالمترول (Salmeterol):
  فقط به صورت استنشاقی تجویز می‌شود – اثر بلندمدت (LABA)

• اینداکاترول (Indacaterol):
  فقط به صورت استنشاقی تجویز می‌شود – اثر بسیار بلندمدت (ULABA)

• ویلانترول (Vilanterol):
  فقط به صورت ترکیبی در داروهای استنشاقی تجویز می‌شود – اثر بلندمدت (LABA)

✅ 2. آنتی‌کولینرژیک‌ها (Anticholinergic Agents)

این داروها با مسدود کردن گیرنده‌های موسکارینی در راه‌های هوایی موجب اتساع برونش‌ها می‌شوند. آن‌ها نیز به کوتاه‌اثر (SAMA) و بلند‌اثر (LAMA) تقسیم می‌شوند.

داروهای این دسته:

• ایپراتروپیوم بروماید (Ipratropium bromide):
  قابل تجویز به صورت استنشاقی و نبولایزر – اثر کوتاه‌مدت (SAMA)

• تیوتروپیوم بروماید (Tiotropium bromide):
  فقط به صورت استنشاقی تجویز می‌شود – اثر بلندمدت (LAMA)

• آکلیدینیوم بروماید (Aclidinium bromide):
  فقط به صورت استنشاقی تجویز می‌شود – اثر بلندمدت (LAMA)

• یومکلیزینیوم (Umeclidinium):
  فقط به صورت استنشاقی تجویز می‌شود – اثر بلندمدت (LAMA)

✅ 3. ترکیب آگونیست β₂ کوتاه‌اثر و آنتی‌کولینرژیک کوتاه‌اثر

این ترکیب، اثر هم‌افزایی دارد و در موارد حاد برای تسکین سریع علائم استفاده می‌شود.

• آلبوترول + ایپراتروپیوم (Albuterol/Ipratropium):
  فقط به صورت استنشاقی تجویز می‌شود – ترکیب SABA / SAMA

✅ 4. کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICSs)

این داروها باعث کاهش التهاب مزمن راه‌های هوایی در بیماران COPD می‌شوند.

داروهای این دسته:

• بکلومتازون دی‌پروپیونات (Beclomethasone dipropionate):
  فقط به صورت استنشاقی تجویز می‌شود – ICS

• بودزوناید (Budesonide):
  قابل تجویز به صورت استنشاقی و نبولایزر – ICS

• فلوتیکازون پروپیونات (Fluticasone propionate):
  فقط به صورت استنشاقی تجویز می‌شود – ICS

✅ 5. ترکیب کورتیکواستروئید استنشاقی و آگونیست β₂ بلند‌اثر (ICS/LABA)

این ترکیب می‌تواند کنترل بهتری بر التهاب و تنگی راه‌های هوایی ایجاد کند و در بیماران با تشدیدهای مکرر COPD توصیه می‌شود.

داروهای ترکیبی این دسته:

• بودزوناید + فورموترول (Budesonide/Formoterol):
  فقط به صورت استنشاقی تجویز می‌شود – ترکیب ICS / LABA

• فلوتیکازون + سالمترول (Fluticasone/Salmeterol):
  فقط به صورت استنشاقی تجویز می‌شود – ICS / LABA

• فلوتیکازون فوروات + ویلانترول (Fluticasone furoate/Vilanterol):
  فقط به صورت استنشاقی تجویز می‌شود – ICS / LABA

📌 اصطلاحات مهم:

• SABA: آگونیست بتا-۲ کوتاه‌اثر

• LABA: آگونیست بتا-۲ بلند‌اثر

• ULABA: آگونیست بتا-۲ فوق‌بلند‌اثر

• SAMA: آنتی‌کولینرژیک موسکارینی کوتاه‌اثر

• LAMA: آنتی‌کولینرژیک موسکارینی بلند‌اثر

• ICS: کورتیکواستروئید استنشاقی

📌 برای درمان تشدید، ابتدا باید علت اصلی (در صورت امکان) شناسایی شود و سپس درمان خاص برای آن تجویز گردد.

✅ مداخلات اصلی:

1. تنظیم و بهینه‌سازی داروهای برونکودیلاتور (اولویت درمانی)

2. تجویز کورتیکواستروئیدها، آنتی‌بیوتیک‌ها، اکسیژن‌درمانی و مداخلات تنفسی پیشرفته (بر اساس علائم)

3. ارزیابی فوری جهت بستری در بیمارستان یا بخش مراقبت‌های ویژه در صورت نیاز
   (مطابق با راهنمای GOLD، 2019)

⚠ مواردی که نیاز به بستری دارند:

• افزایش قابل‌توجه شدت علائم

• COPD زمینه‌ای شدید

• ظهور علائم جدید (استفاده از عضلات فرعی، حرکات متناقض قفسه سینه، سیانوز مرکزی، ادم محیطی، علائم نارسایی قلب راست، کاهش سطح هوشیاری)

• عدم پاسخ به درمان اولیه

• سن بالا

• حمایت ناکافی در منزل

💉 درمان در اورژانس (ED)

• اکسیژن‌درمانی سریع و ارزیابی شدت تشدید (اولین گام)

• تجویز سریع برونکودیلاتور کوتاه‌اثر استنشاقی

• استفاده از کورتیکواستروئید خوراکی یا تزریقی

• آنتی‌بیوتیک در صورت وجود سه علامت اصلی:

  1. افزایش تنگی نفس

  2. افزایش حجم خلط

  3. تغییر رنگ خلط به زرد/سبز (چرکی)

🩺 مدیریت جراحی در COPD

1. برداشتن بولا (Bulectomy):

• مناسب بیماران دارای امفیزم بولوز

• بول‌ها (Bulla) کیسه‌های هوایی بزرگ و بی‌اثر هستند که فضای قفسه سینه را اشغال و تبادل گازی را مختل می‌کنند.

• کاهش تنگی نفس و بهبود عملکرد ریه

• قابل انجام با تراشکافت محدود یا ویدیو-توراکوسکوپی

2. جراحی کاهش حجم ریه (Lung Volume Reduction Surgery):

• مناسب برای COPD پیشرفته با امفیزم غالب و ناحیه‌ای

• برداشتن بخش آسیب‌دیده از پارانشیم ریوی → کاهش بیش‌اتساع، بهبود بازگشت کشسانی ریه و عملکرد دیافراگم و قفسه سینه

• درمانی تسکینی؛ بیماری را درمان نمی‌کند اما کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد

3. روش‌های آندوسکوپیک کاهش حجم ریه:

• در مرحله پژوهشی هستند

• شامل:

  • کارگذاری دریچه یک‌طرفه درون برونش

  • تزریق سیم‌های نیتینول برای جمع‌شدن بافت ریه

• هدف: بستن راه هوایی ناحیه‌ی هایپراینفلیت‌شده و فروپاشی تدریجی بافت آسیب‌دیده

• یافته‌ها: بهبود کیفیت زندگی؛ اما شواهد کافی برای تصمیم‌گیری قطعی درباره اثربخشی، هزینه و خطرات هنوز وجود ندارد

4. پیوند ریه (Lung Transplantation):

• گزینه قطعی جراحی برای بیماران واجد شرایط با COPD شدید

• می‌تواند عملکرد و کیفیت زندگی را بهبود دهد

• محدودیت‌ها:

  • کمبود اهداکنندگان

  • هزینه بالا

  • نیاز به داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی

  • احتمال بروز عوارض

🏃‍♂️ توانبخشی ریوی (Pulmonary Rehabilitation)

📌 از موثرترین و کم‌هزینه‌ترین راهکارهای درمانی است
(منبع: GOLD, 2019)

🎯 اهداف اصلی:

• کاهش علائم

• بهبود کیفیت زندگی

• افزایش مشارکت فیزیکی و روانی در فعالیت‌های روزمره

✅ فواید:

• افزایش توان ورزشی

• کاهش احساس تنگی نفس

• کاهش بستری و مدت بستری

• کاهش اضطراب و افسردگی مرتبط با COPD

🧩 اجزای برنامه:

• ارزیابی و آموزش بیمار

• ترک سیگار

• بازتوانی جسمی

• مشاوره تغذیه‌ای

• تمرین‌های تنفسی

• آموزش مهارت‌های مقابله‌ای و روان‌شناختی

📌 مناسب برای بیماران با COPD متوسط تا شدید
مدت بهینه: ۶ تا ۸ هفته
قابل اجرا در: بیمارستان، درمانگاه، منزل

📚 آموزش بیمار (Patient Education)

👩‍⚕️ پرستاران نقش کلیدی در:

• شناسایی افراد مناسب برای توانبخشی

• آموزش پیوسته بیمار و خانواده

• ارجاع به خدماتی مانند:

  • آموزش تنفسی

  • فیزیوتراپی

  • کاردرمانی (برای صرفه‌جویی در انرژی)

  • مشاوره تغذیه‌ای

📖 موضوعات پیشنهادی آموزش:

• آناتومی و فیزیولوژی ریه

• پاتوفیزیولوژی COPD

• داروها و اکسیژن‌درمانی در منزل

• تغذیه

• مقابله با علائم

• ترک سیگار

• روابط جنسی و COPD

• برنامه‌ریزی برای آینده (وصیت‌نامه، تصمیم‌گیری آگاهانه در درمان)

🍽 درمان تغذیه‌ای (Nutritional Therapy)

📌 وضعیت تغذیه‌ای با شدت علائم و پیش‌آگهی ارتباط مستقیم دارد

مشکلات رایج:

• کاهش وزن شدید شایع‌تر از افزایش وزن

• بیشتر بیماران دچار مشکل در حفظ یا افزایش وزن هستند

✅ اقدامات:

• ارزیابی دقیق نیاز کالری

• مشاوره در برنامه‌ریزی وعده‌ها و مکمل‌های غذایی

• پایش مداوم وزن و مداخله در صورت لزوم

🧠 پروفایل پژوهش پرستاری: مدیریت اضطراب در بیماران COPD پیشرفته

🔍 پژوهش کیفی مبتنی بر یک کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده (RCT) در دانمارک
هدف: بررسی تجربه بیماران از آموزش روان‌شناختی در منزل

🧪 یافته‌های اصلی:

1. مرئی‌سازی اضطراب → مدیریت‌پذیر شدن آن

2. کنترل شناخت‌ها → کنترل اضطراب

3. احساس تنهایی در مواجهه با اضطراب و تنگی نفس

📌 مداخلات پرستاری آموزشی:

• به بیماران کمک کرد تا درباره مرگ و اضطراب‌ها صحبت کنند

• احساس کنترل ایجاد کرد

• اهمیت آموزش بیمار و خانواده برای درک بهتر بیماری و کاهش اضطراب را نشان داد

🕊 مراقبت تسکینی (Palliative Care)

📌 مراقبت تسکینی باید جزئی اساسی از درمان بیماران با COPD پیشرفته باشد
اما معمولاً دیر شروع می‌شود

🎯 اهداف مراقبت تسکینی:

• مدیریت علائم

• ارتقاء کیفیت زندگی بیمار و خانواده

✅ موضوعات مطرح در مراقبت تسکینی:

• ارتباط همدلانه با بیمار و خانواده

• کنترل درد، دیسپنه، اضطراب، افسردگی

• حمایت روانی، اجتماعی و معنوی

• هماهنگی خدمات مراقبتی و اجتماعی

• برنامه‌ریزی برای مراقبت پایان عمر (Hospice Care)

📌 نمای کلی مراقبت پرستاری از بیماران مبتلا به COPD در نمودار 20-4 آمده است.
در این بخش، نکات مهم تکمیلی برای ارزیابی بیمار و دستیابی به بهترین نتایج پرستاری و بین‌رشته‌ای ارائه می‌شود.

🔍 1. ارزیابی بیمار (Assessing the Patient)

ارزیابی شامل جمع‌آوری اطلاعات مربوط به علائم فعلی و همچنین تظاهرات پیشین بیماری است.

✅ برای جمع‌آوری یک شرح‌حال کامل، پرستار باید از بیمار سؤالات استانداردی بپرسد (برای مثال سؤالات ارائه‌شده در نمودار 20-2) که شامل:

• تاریخچه بیماری تنفسی

• شدت و مدت دیسپنه

• وجود خلط، سرفه، فعالیت‌های محرک علائم

• سابقه بستری، داروها، حمایت خانوادگی و...

🧪 علاوه بر تاریخچه، پرستار باید نتایج آزمایش‌ها و تست‌های تشخیصی بیمار را نیز مرور کند تا بتواند وضعیت بیمار را به‌درستی تفسیر کند و مداخلات درمانی را تنظیم نماید.

🫁 2. دستیابی به پاکسازی راه هوایی (Achieving Airway Clearance)

📌 اسپاسم برونش‌ها (Bronchospasm) یکی از علائم شایع بیماری‌های ریوی است که باعث کاهش قطر برونش‌های کوچک شده و منجر به:

• دیسپنه (تنگی نفس)

• تجمع ترشحات ساکن

• افزایش خطر عفونت می‌شود

🔍 این وضعیت می‌تواند هنگام سمع سینه با صدای ویزینگ یا کاهش صداهای تنفسی تشخیص داده شود.

📌 تولید بیش از حد موکوس همراه با اختلال در عملکرد پاک‌سازی مژک‌های ریوی (mucociliary action)، موجب:

• کاهش بیشتر قطر راه هوایی

• کاهش جریان هوا

• کاهش تبادل گاز می‌شود.

⚠ این مشکلات با از دست رفتن خاصیت ارتجاعی ریه در COPD بدتر می‌شوند
(منبع: GOLD, 2019)

✅ اقدامات پرستاری برای پایش و مداخله:

• پایش دقیق بیمار از نظر دیسپنه و هیپوکسمی (کاهش اکسیژن خون)

• ارزیابی اثر داروهای برونکودیلاتور از طریق:

  • اندازه‌گیری افزایش جریان بازدمی (Expiratory Flow Rates)

  • بررسی حجم‌های تنفسی (مثلاً FEV₁)

  • بررسی بالینی کاهش دیسپنه

📌 تأیید بهبود اسپاسم راه هوایی = افزایش قدرت بازدم، کاهش زمان بازدم، و بهبود میزان هوای خارج‌شده

🩺 تشخیص پرستاری:

اختلال در تبادل گازها و پاک‌سازی ناکافی راه هوایی به علت استنشاق مزمن سموم

🎯 هدف:

بهبود در تبادل گاز

✅ مداخلات پرستاری، دلایل و نتایج مورد انتظار:

🟣 مداخله 1:

✅ ارزیابی وضعیت فعلی سیگار کشیدن، آموزش در مورد ترک سیگار و تسهیل تلاش برای ترک

🔹 اقدامات جزئی:

a. ارزیابی عادات فعلی سیگار کشیدن در بیمار و خانواده
b. آموزش درباره مضرات سیگار و ارتباط آن با COPD
c. بررسی تلاش‌های قبلی بیمار برای ترک سیگار
d. ارائه مطالب آموزشی
e. ارجاع بیمار به برنامه یا منابع ترک سیگار

🔍 دلایل:

1. سیگار باعث آسیب دائمی به ریه‌ها می‌شود، مکانیسم‌های دفاعی ریه را تضعیف می‌کند، جریان هوا را مسدود می‌کند، ترشحات را افزایش می‌دهد و ظرفیت ریه را کاهش می‌دهد. ادامه سیگار کشیدن، مرگ‌ومیر و ناتوانی را در بیماران COPD افزایش می‌دهد و خطر سرطان ریه را نیز بالا می‌برد.

🟣 مداخله 2:

✅ ارزیابی تماس بیمار با سموم شغلی یا آلاینده‌های داخل و خارج منزل

🔹 اقدامات جزئی:

a. تأکید بر پیشگیری اولیه از تماس شغلی با سموم (ترجیحاً با حذف یا کاهش تماس در محیط کار)
b. آموزش درباره انواع آلودگی هوای داخل و بیرون منزل (مثلاً سوخت‌های زیست‌توده برای پخت‌وپز یا گرمایش در ساختمان‌های بدون تهویه مناسب، آلودگی هوای بیرون)
c. توصیه به بیمار برای پیگیری اطلاعیه‌های عمومی مربوط به کیفیت هوا

🔍 دلایل:

2. استنشاق مزمن سموم (چه در محیط کار و چه در محیط خانگی/اجتماعی) به راه‌های هوایی آسیب رسانده و تبادل گاز را مختل می‌کند.

🎯 نتایج مورد انتظار:

• بیمار خطرات سیگار کشیدن را شناسایی می‌کند

• بیمار منابع ترک سیگار را می‌شناسد (در صورت لزوم)

• در برنامه ترک سیگار ثبت‌نام می‌کند (در صورت مناسب بودن)

• ترک سیگار موفقیت‌آمیز را گزارش می‌دهد

• انواع سموم استنشاقی را شناسایی و بیان می‌کند

• تماس با آلاینده‌ها را به حداقل می‌رساند یا حذف می‌کند

• به‌طور فعال اطلاعیه‌های عمومی در مورد کیفیت هوا را پیگیری می‌کند و در شرایط آلودگی شدید، تماس را کاهش می‌دهد

🎯 هدف:

بهبود تبادل گاز (Improvement in gas exchange)

🩺 مداخلات پرستاری، دلایل و نتایج مورد انتظار:

✅ 1. تجویز داروهای برونکودیلاتور طبق دستور پزشک

🔹 اقدامات:

a. استنشاق، روش ارجح مصرف است
b. پایش از نظر عوارض جانبی داروها مانند:

• تاکی‌کاردی

• آریتمی

• تحریک سیستم عصبی مرکزی

• تهوع

• استفراغ

c. ارزیابی تکنیک صحیح استفاده از دستگاه‌های استنشاقی:

• pMDI (استنشاق‌سنج دوز اندازه‌گیری‌شده فشاری)

• DPI (استنشاق‌سنج پودری خشک)

• SVN (نبولایزر با حجم کم)

📌 دلایل:

1. برونکودیلاتورها باعث گشاد شدن راه‌های هوایی می‌شوند. دوز دارو باید بر اساس پاسخ بالینی هر بیمار به دقت تنظیم شود.

2. ترکیب دارو با برونکودیلاتورهای آئروسل معمولاً در کنترل اسپاسم برونشیال در موارد تشدید حاد استفاده می‌شود. روش pMDI همراه با اسپيسر ارجح است (کم‌هزینه‌تر و سریع‌تر).

3. این تکنیک‌ها با باز کردن راه‌های هوایی به پاکسازی خلط کمک می‌کنند و موجب بهبود تبادل گاز و کاهش خستگی می‌شوند.

✅ 2. ارزیابی اثربخشی درمان با pMDI، DPI یا SVN

🔹 اقدامات:

a. بررسی بیمار از نظر:

• کاهش تنگی نفس

• کاهش خس‌خس یا کراکل

• شل شدن ترشحات

• کاهش اضطراب

b. اطمینان از دریافت دارو قبل از وعده غذایی برای پیشگیری از تهوع و خستگی هنگام غذا خوردن

📌 دلایل:

4. اکسیژن، هیپوکسمی را اصلاح می‌کند. مشاهده دقیق دبی یا درصد اکسیژن تجویز شده و اثر آن بر بیمار بسیار مهم است.
   این بیماران معمولاً به دبی‌های پایین (1 تا 2 لیتر در دقیقه) نیاز دارند.
   گازهای خونی شریانی (ABG) و پالس اکسی‌متری برای ارزیابی کفایت اکسیژناسیون مفید هستند.
   ❗ دود سیگار ممکن است دقت اکسی‌متری را کاهش دهد، چون مونوکسید کربن به هموگلوبین متصل می‌شود.

✅ 3. آموزش و تشویق بیمار به استفاده از تنفس دیافراگمی و سرفه مؤثر

✅ 4. تجویز اکسیژن با روش تجویز شده

🔹 اقدامات:

a. توضیح اهمیت اکسیژن‌درمانی برای بیمار
b. ارزیابی اثربخشی درمان و پایش علائم هیپوکسمی مانند:

• بی‌قراری

• اضطراب

• خواب‌آلودگی

• سیانوز

• تاکی‌کاردی
  ❗ در صورت مشاهده، فوراً پزشک را مطلع سازید

c. تحلیل گازهای خونی شریانی (ABG) و مقایسه با مقادیر پایه

• پس از گرفتن نمونه خون شریانی، محل سوراخ را حداقل ۵ دقیقه فشار دهید تا از خونریزی و کبودی جلوگیری شود

d. استفاده از پالس اکسی‌متری برای پایش اشباع اکسیژن

e. هشدار به بیمار و همراهان که در حین استفاده از اکسیژن، استعمال دخانیات ممنوع است

🎯 نتایج مورد انتظار:

• بیمار نیاز به داروی برونکودیلاتور و مصرف آن را طبق دستور، بیان می‌کند

• بیمار حداقل عوارض جانبی را نشان می‌دهد (مثلاً ضربان قلب نرمال، بدون آریتمی یا تغییر هوشیاری)

• کاهش دیسپنه (تنگی نفس) را گزارش می‌دهد

• افزایش نرخ جریان بازدمی (Expiratory Flow Rate) را نشان می‌دهد

• تجهیزات تنفسی را به‌درستی استفاده و تمیز می‌کند

• تنفس دیافراگمی و سرفه مؤثر را نشان می‌دهد

• تجهیزات اکسیژن را به‌درستی استفاده می‌کند

• بهبود در PaO₂ یا اشباع اکسیژن (SpO₂) در آزمایش‌ها دیده می‌شود

• تکنیک صحیح استفاده از pMDI، DPI یا SVN را اجرا می‌کند 

🟣 تشخیص پرستاری: اختلال در پاک‌سازی راه هوایی مرتبط با:

• برونکواسپاسم (تنگی راه هوایی)

• افزایش تولید موکوس

• سرفه غیر مؤثر

• عفونت ریوی

• و سایر عوارض

🎯 هدف: دستیابی به پاک‌سازی مناسب راه هوایی (Achievement of airway clearance)

🩺 مداخلات پرستاری، دلایل و نتایج مورد انتظار:

✅ 1. تأمین مایعات کافی برای بیمار (هیدراتاسیون مناسب)

🔍 دلیل:
آب‌رسانی سیستمیک، ترشحات را مرطوب و قابل‌انتشار نگه می‌دارد.
📌 در بیماران با نارسایی قلبی، باید با احتیاط مصرف شود.

🎯 نتایج مورد انتظار:

• بیمار نیاز به مصرف مایعات را بیان می‌کند.

✅ 2. آموزش و تشویق به استفاده از تکنیک‌های تنفس دیافراگمی و سرفه مؤثر

🔍 دلیل:
به بهبود تهویه و تخلیه ترشحات بدون ایجاد تنگی نفس و خستگی کمک می‌کند.

🎯 نتایج مورد انتظار:

• بیمار تکنیک‌ها را انجام می‌دهد

• سرفه مؤثر می‌شود یا کاهش می‌یابد

✅ 3. کمک در مصرف صحیح اسپری‌ها یا نبولایزرها (pMDI, DPI, SVN)

🔍 دلیل:
مصرف صحیح دارو موجب تحویل مؤثر آن به راه‌های هوایی می‌شود.

🎯 نتایج مورد انتظار:

• بیمار تکنیک صحیح استفاده از دستگاه‌های تنفسی را نشان می‌دهد

✅ 4. در صورت تجویز، انجام درناژ وضعیتی همراه با ضربه‌زدن یا لرزاندن سینه صبح و شب

🔍 دلیل:
از نیروی جاذبه برای جابه‌جایی ترشحات و تسهیل در دفع آن‌ها استفاده می‌شود.

🎯 نتایج مورد انتظار:

• درناژ وضعیتی را درست انجام می‌دهد

• بدون حالت تهوع یا خستگی است

✅ 5. آموزش به بیمار برای پرهیز از مواد محرک برونش مانند:

• دود سیگار 🚭

• آئروسل‌ها

• تغییرات شدید دما یا رطوبت

• بخارات، گردوغبار، گازها

🔍 دلیل:
این محرک‌ها باعث تنگی راه هوایی و افزایش تولید موکوس می‌شوند و پاک‌سازی را دشوار می‌کنند.

🎯 نتایج مورد انتظار:

• بیمار از محرک‌های تنفسی اجتناب می‌کند

✅ 6. آموزش علائم اولیه عفونت و لزوم اطلاع فوری به پزشک:

🔹 علائم شامل: a. افزایش تولید خلط
b. تغییر رنگ خلط
c. افزایش غلظت خلط
d. تنگی نفس، درد قفسه سینه، خستگی
e. افزایش سرفه
f. تب یا لرز

🔍 دلیل:
عفونت‌های تنفسی در بیماران COPD می‌توانند بسیار خطرناک باشند
📌 شناسایی زودهنگام ضروری است

🎯 نتایج مورد انتظار:

• بیمار نیاز به گزارش علائم را بیان می‌کند

• از حضور در مکان‌های شلوغ، به‌ویژه در فصل آنفلوآنزا اجتناب می‌کند

✅ 7. تجویز آنتی‌بیوتیک طبق دستور پزشک

🔍 دلیل:
برای درمان یا پیشگیری از عفونت استفاده می‌شود

🎯 نتایج مورد انتظار:

• بیمار از عفونت ریوی در امان می‌ماند (بدون تب، بدون تغییر خلط، بدون تنگی نفس شدید)

✅ 8. تشویق بیمار به واکسیناسیون علیه:

• آنفلوآنزا

• پنوموکوک (Streptococcus pneumoniae)

🔍 دلیل:
افراد با بیماری‌های ریوی مزمن بیشتر مستعد عفونت‌های تنفسی هستند
📌 ایمن‌سازی باعث پیشگیری از تشدید بیماری می‌شود

🎯 نتایج مورد انتظار:

• بیمار درباره واکسن آنفلوآنزا و پنومونی با پرسنل درمانی گفت‌وگو کرده و واکسینه می‌شود

🟠 تشخیص پرستاری: اختلال در الگوی تنفس مرتبط با:

• تنگی نفس

• موکوس (ترشحات)

• برونکواسپاسم (تنگی راه هوایی)

• محرک‌های تنفسی

🎯 هدف:

بهبود الگوی تنفسی (Improvement in breathing pattern)

🩺 مداخلات پرستاری، دلایل و نتایج مورد انتظار:

✅ 1. آموزش به بیمار در زمینه تنفس دیافراگمی و تنفس لب غنچه‌ای (Pursed-lip breathing)

🔍 دلیل: این تکنیک‌ها باعث می‌شوند که:

• زمان بازدم افزایش یابد

• به دام افتادن هوا در ریه‌ها کاهش یابد
  در نتیجه، بیمار با کارایی بیشتری نفس می‌کشد.

🎯 نتایج مورد انتظار:

• بیمار تمرین تنفس دیافراگمی و لب غنچه‌ای را انجام می‌دهد

• از این تکنیک‌ها هنگام تنگی نفس یا فعالیت استفاده می‌کند

✅ 2. تشویق بیمار به تناوب بین فعالیت و استراحت

🔹 راهکارها:

• تشویق بیمار به انتخاب زمان مناسب برای فعالیت‌هایی مانند استحمام یا اصلاح بر اساس سطح تحمل

• در صورت تجویز، استفاده از دستگاه تقویت‌کننده عضلات تنفسی (Inspiratory Muscle Trainer)

🔍 دلایل: 2. تقسیم فعالیت‌ها به بخش‌های کوتاه‌تر، امکان فعالیت را بدون ناراحتی بیش از حد فراهم می‌کند
3. استفاده منظم از این تکنیک‌ها به تقویت عضلات تنفسی کمک می‌کند

🎯 نتایج مورد انتظار:

• بیمار علائم کاهش تلاش تنفسی را نشان می‌دهد

• فعالیت‌ها را با ریتم مناسب انجام می‌دهد

• از دستگاه تمرین عضله تنفسی طبق دستور استفاده می‌کند

🎯 هدف:

کسب استقلال در فعالیت‌های مدیریت سلامت (Independence in health management activities)

🩺 مداخلات پرستاری، دلایل و نتایج مورد انتظار:

✅ 1. آموزش به بیمار جهت هماهنگ کردن تنفس دیافراگمی با فعالیت‌ها

مثلاً هنگام:

• راه رفتن

• حمام رفتن

• خم شدن

🔍 دلیل:
این کار به بیمار کمک می‌کند که هنگام فعالیت دچار خستگی یا تنگی نفس بیش از حد نشود، و او را به فعال‌تر بودن تشویق می‌کند.

🎯 نتیجه مورد انتظار:

• بیمار از تنفس کنترل‌شده در حین فعالیت‌هایی مانند راه رفتن یا حمام کردن استفاده می‌کند

✅ 2. تشویق بیمار برای شروع فعالیت‌هایی مانند:

• حمام رفتن

• لباس پوشیدن

• راه رفتن

• نوشیدن مایعات

🔍 بحث درباره راهکارهای صرفه‌جویی در انرژی نیز ضروری است.

🔍 دلیل:
هرچه وضعیت بیمار بهتر می‌شود، توان انجام فعالیت‌ها نیز بیشتر می‌شود. این تشویق، بیمار را به مشارکت فعال در مراقبت از خود و مدیریت در منزل سوق می‌دهد.

🎯 نتایج مورد انتظار:

• بیمار فعالیت‌های روزانه را با تناوب بین فعالیت و استراحت انجام می‌دهد

• راهکارهای صرفه‌جویی در انرژی را شرح می‌دهد

• فعالیت‌های خودمراقبتی را مشابه قبل از بیماری انجام می‌دهد

✅ 3. آموزش درباره درناژ وضعیتی در صورت لزوم

🔍 دلیل:
آموزش صحیح بیمار برای اجرای درناژ وضعیتی در خانه، بخشی از توانمندسازی بیمار برای مراقبت از خود است.

🎯 نتیجه مورد انتظار:

• بیمار، درناژ وضعیتی را به درستی انجام می‌دهد

🎯 هدف:

بهبود تحمل فعالیت (Improvement in activity tolerance)

🩺 مداخلات پرستاری، دلایل و نتایج مورد انتظار:

✅ 1. حمایت از بیمار برای ایجاد یک برنامه منظم ورزشی

با استفاده از تردمیل، دوچرخه ثابت، پیاده‌روی یا سایر تمرین‌های مناسب (مثل راه رفتن در مراکز خرید یا مکان‌های ایمن)

🔹 اقدامات جزئی: a. ارزیابی سطح عملکرد فعلی بیمار و طراحی برنامه تمرینی بر اساس وضعیت عملکرد پایه
b. توصیه به مشاوره با فیزیوتراپیست یا برنامه بازتوانی ریوی برای تعیین نوع ورزش متناسب با توانایی بیمار
📌 در صورت تجویز اکسیژن، استفاده از اکسیژن پرتابل در طول فعالیت توصیه می‌شود

🔍 دلایل:

1. عضلاتی که بدون فعالیت مانده‌اند (غیرفعال/ضعیف شده‌اند) اکسیژن بیشتری مصرف می‌کنند و بار بیشتری بر ریه‌ها وارد می‌سازند.
   📌 ورزش منظم و تدریجی باعث بهبود وضعیت عضلات و کاهش تنگی نفس می‌شود.
   ورزش تدریجی (Graded exercise) چرخه ناتوانی و بی‌تحرکی را می‌شکند.

🎯 نتایج مورد انتظار:

• بیمار فعالیت‌ها را با تنگی نفس کمتر انجام می‌دهد

• نیاز به ورزش روزانه را بیان می‌کند و برای انجام آن برنامه‌ای در خانه تنظیم می‌کند

• فاصله و زمان پیاده‌روی را به تدریج افزایش می‌دهد تا شرایط جسمانی بهبود یابد

• تمریناتی برای تقویت عضلات اندام فوقانی و تحتانی انجام می‌دهد

🟣 تشخیص پرستاری: اختلال در سازگاری (Difficulty coping) مرتبط با:

• کاهش روابط اجتماعی

• اضطراب

• افسردگی

• کاهش سطح فعالیت

• ناتوانی در اشتغال

🎯 هدف:

دستیابی به سطح مطلوبی از سازگاری (Attainment of an optimal level of coping)

🩺 مداخلات پرستاری، دلایل و نتایج مورد انتظار:

✅ 1. کمک به بیمار در جهت تعیین اهداف واقع‌بینانه

🔍 دلیل:
تعیین اهداف قابل دستیابی، احساس امید و موفقیت را تقویت می‌کند و از احساس شکست و ناامیدی جلوگیری می‌کند.

🎯 نتیجه مورد انتظار:

• بیمار علاقه خود به آینده را ابراز می‌کند

• در برنامه ترخیص و مراقبت مشارکت می‌نماید

✅ 2. تشویق به انجام فعالیت در حد تحمل علائم

🔍 دلیل:
فعالیت بدنی، تنش را کاهش می‌دهد و با افزایش سازگاری بدنی، شدت تنگی نفس را نیز کاهش می‌دهد.

🎯 نتیجه مورد انتظار:

• بیمار در مورد فعالیت‌ها یا روش‌هایی که می‌توانند تنگی نفس را کاهش دهند، صحبت می‌کند

✅ 3. آموزش تکنیک‌های آرام‌سازی به بیمار

🔹 در صورت امکان، ارائه فایل صوتی آرام‌سازی (به صورت CD، فایل دیجیتال یا اپلیکیشن موبایل)

🔍 دلیل:
تکنیک‌های آرام‌سازی به کاهش استرس، اضطراب و تنگی نفس کمک می‌کنند و در کنار آن، توانایی بیمار برای مقابله با ناتوانی را تقویت می‌نمایند.

🎯 نتیجه مورد انتظار:

• بیمار از تکنیک‌های آرام‌سازی به‌درستی استفاده می‌کند

✅ 4. ثبت‌نام بیمار در برنامه توان‌بخشی ریوی در صورت امکان

🔍 دلیل:
این برنامه‌ها اثربخشی مثبتی در بهبود ذهنی، افزایش اعتمادبه‌نفس، تحمل ورزشی، و کاهش دفعات بستری دارند.

🎯 نتیجه مورد انتظار:

• بیمار علاقه‌مندی خود را به شرکت در برنامه‌های توان‌بخشی ریوی ابراز می‌کند

🎯 هدف:

پایبندی به برنامه درمانی و مراقبت در منزل (Adherence to therapeutic program and home care)

🩺 مداخلات پرستاری، دلایل و نتایج مورد انتظار:

✅ 1. کمک به بیمار برای شناسایی یا توسعه اهداف کوتاه‌مدت و بلندمدت

🔹 شامل:

a. آموزش به بیمار درباره:

• بیماری (COPD)

• داروها

• اقدامات درمانی

• زمان و نحوه دریافت کمک پزشکی

b. ارجاع بیمار به برنامه‌های توانبخشی ریوی

🔍 دلایل:

1. بیمار باید در تدوین برنامه مراقبتی مشارکت داشته باشد و بداند که چه انتظاری دارد.
   📌 آموزش در مورد بیماری COPD یکی از مهم‌ترین جنبه‌های مراقبت است و به بیمار کمک می‌کند تا بهتر با بیماری کنار بیاید و کیفیت زندگی خود را ارتقاء دهد.

2. سیگار به ریه‌ها آسیب دائمی وارد کرده، ظرفیت تنفسی را کاهش داده، و دفاع طبیعی ریه را تضعیف می‌کند. ترک سیگار مرگ‌ومیر و ناتوانی ناشی از COPD را کاهش می‌دهد.

🎯 نتایج مورد انتظار:

• بیمار بیماری خود را درک می‌کند و می‌داند که چگونه بر او تأثیر می‌گذارد

• درباره ضرورت محافظت از عملکرد باقی‌مانده ریه‌ها صحبت می‌کند

• هدف از مصرف داروها و نحوه صحیح استفاده از آن‌ها را توضیح می‌دهد

• سیگار را ترک کرده یا در برنامه ترک سیگار ثبت‌نام می‌کند

• می‌داند چه زمانی و با چه کسی باید تماس بگیرد یا کمک بگیرد

🎯 هدف: عدم وجود آتلکتازی در تصویربرداری (اشعه ایکس) و معاینه فیزیکی

🩺 مداخلات پرستاری، دلایل و نتایج مورد انتظار:

✅ 1. پایش وضعیت تنفسی بیمار

🔹 شامل: سرعت و الگوی تنفس، صداهای تنفسی، علائم و نشانه‌های دیسترس تنفسی، و پالس‌اکسی‌متری

🔍 دلیل:
تغییر در وضعیت تنفسی (مانند تاکی‌پنه، تنگی نفس، یا کاهش/حذف صداهای تنفسی) ممکن است نشان‌دهنده‌ی بروز آتلکتازی باشد.

🎯 نتیجه مورد انتظار:

• الگوی تنفسی و نرخ تنفس در محدوده نرمال (بر اساس خط پایه بیمار)

✅ 2. آموزش و تشویق به تنفس دیافراگمی و سرفه مؤثر

🔍 دلیل:

• این تکنیک‌ها باعث بهبود تهویه ریه و اتساع آن شده و در نتیجه، تبادل گاز را بهبود می‌بخشند.

🎯 نتیجه مورد انتظار:

• وجود صداهای تنفسی نرمال

• انجام صحیح تنفس دیافراگمی و سرفه مؤثر توسط بیمار

✅ 3. ترویج استفاده از تکنیک‌های اتساع ریه

🔹 مانند تمرینات تنفس عمیق یا استفاده از اسپیرومتر انگیزشی (incentive spirometer) طبق دستور

🔍 دلیل:

• تمرینات تنفسی عمیق و استفاده از اسپیرومتر انگیزشی، به اتساع حداکثری ریه کمک می‌کنند.

🎯 نتایج مورد انتظار:

• انجام تمرینات تنفسی عمیق و استفاده صحیح از اسپیرومتر

• اشباع اکسیژن خون (SpO₂) برابر یا بیشتر از 90٪

🎯 هدف: عدم وجود علائم و نشانه‌های پنوموتوراکس

🩺 مداخلات پرستاری، دلایل و نتایج مورد انتظار:

✅ 1. پایش وضعیت تنفسی بیمار

🔹 شامل: نرخ و الگوی تنفس، تقارن حرکت قفسه سینه، صداهای تنفسی، علائم دیسترس تنفسی، و پالس‌اکسی‌متری

🔍 دلیل:

• دیسترس تنفسی، تاکی‌پنه، تاکی‌کاردی، درد پلوریتیک ناگهانی، انحراف نای به سمت مقابل، کاهش صداهای تنفسی یا کاهش ارتعاشات لمسی (tactile fremitus) از نشانه‌های بالقوه پنوموتوراکس هستند.

🎯 نتایج مورد انتظار:

• نرخ و الگوی تنفس نرمال

• صداهای تنفسی طبیعی در هر دو سمت

• پالس و ارتعاشات لمسی طبیعی

• عدم وجود درد

• موقعیت نای در خط وسط

• اشباع اکسیژن (SpO₂) ≥ 90٪

• حفظ اکسیژن‌گیری طبیعی

✅ 2. بررسی پالس بیمار

🔍 دلیل:
تاکی‌کاردی می‌تواند نشانه‌ای از پنوموتوراکس و اضطراب باشد.

✅ 3. بررسی درد قفسه سینه و عوامل تسریع‌کننده

🔍 دلیل:
درد اغلب با پنوموتوراکس همراه است و می‌تواند بر تهویه ریه تأثیر بگذارد.

✅ 4. لمس نای جهت تشخیص انحراف آن به سمت مقابل

🔍 دلیل:
تشخیص زودهنگام پنوموتوراکس و مداخله سریع، از عوارض شدیدتر جلوگیری می‌کند.

✅ 5. پایش اشباع اکسیژن (پالس‌اکسی‌متری) و در صورت نیاز، گازهای خون شریانی (ABG)

🔍 دلیل:
شناخت سریع کاهش عملکرد تنفسی، از بروز عوارض شدید جلوگیری می‌کند.

✅ 6. تجویز اکسیژن مکمل در صورت نیاز

🔍 دلیل:
اکسیژن، هیپوکسمی را اصلاح می‌کند؛ بااحتیاط تجویز شود.

✅ 7. تجویز داروهای ضددرد در صورت لزوم برای درد قفسه سینه

🔍 دلیل:
درد، باعث اختلال در تنفس عمیق و در نتیجه، کاهش اتساع ریه می‌شود.

✅ 8. کمک به تعبیه لوله قفسه سینه (Chest Tube) و استفاده از سیستم درناژ پلور، طبق تجویز

🔍 دلیل:
خارج‌کردن هوا از فضای پلور، باعث اتساع مجدد ریه خواهد شد.

🎯 نتایج کلی مورد انتظار:

• بدون هیپوکسمی و هیپرکاپنی (یا بازگشت به مقادیر پایه)

• کاهش یا رفع کامل درد

• حرکت متقارن قفسه سینه

• گسترش کامل هر دو ریه در عکس قفسه سینه (Chest X-Ray)

🎯 هدف: عدم وجود علائم و نشانه‌های نارسایی تنفسی؛ بدون شواهد نارسایی تنفسی در آزمایش‌های آزمایشگاهی

🩺 مداخلات پرستاری، دلایل و نتایج مورد انتظار:

✅ 1. پایش وضعیت تنفسی

🔹 شامل: نرخ و الگوی تنفس، صداهای تنفسی، و علائم دیسترس تنفسی حاد

🔍 دلیل:
۱. شناسایی زودهنگام کاهش عملکرد تنفسی، از بروز عوارضی مانند نارسایی تنفسی، هیپوکسمی شدید، و هیپرکاپنی جلوگیری می‌کند.

✅ 2. پایش اشباع اکسیژن (پالس‌اکسی‌متری) و گازهای خون شریانی (ABG)

🔍 دلیل:
۲. تشخیص تغییرات در اکسیژناسیون و تعادل اسید-باز به تصحیح و پیشگیری از عوارض کمک می‌کند.

✅ 3. تجویز اکسیژن مکمل و شروع تهویه مکانیکی در صورت تجویز

🔍 دلیل:
۳. نارسایی تنفسی حاد یک اورژانس پزشکی است. هیپوکسمی، علامت اصلی آن است. تجویز اکسیژن و تهویه مکانیکی در صورت نیاز برای بقا حیاتی هستند.

🎯 نتایج مورد انتظار:

• نرخ و الگوی تنفس طبیعی (بدون دیسترس حاد)

• توانایی شناسایی علائم هیپوکسمی و هیپرکاپنی

• حفظ یا بازگشت به مقادیر طبیعی گازهای خون شریانی و پالس‌اکسی‌متری

• عدم نیاز به تهویه مکانیکی در صورت بهبودی سریع

🎯 هدف: عدم وجود شواهد بالینی یا آزمایشگاهی از فشار خون شریانی ریوی

🩺 مداخلات پرستاری، دلایل و نتایج مورد انتظار:

✅ 1. پایش وضعیت تنفسی

🔹 شامل نرخ و الگوی تنفس، صداهای تنفسی، پالس‌اکسی‌متری و علائم دیسترس تنفسی حاد

🔍 دلیل:

1. تنگی نفس (دیس‌پنه) شایع‌ترین علامت فشار خون شریانی ریوی است. سایر علائم شامل: خستگی، آنژین، سنکوپ، ادم (تورم) و تپش قلب می‌باشند.

✅ 2. بررسی علائم و نشانه‌های نارسایی قلب راست

🔹 شامل: ادم محیطی، آسیت (تجمع مایع در شکم)، اتساع وریدهای گردنی، رال (کریپل) و سوفل قلبی

🔍 دلیل:
2. نارسایی قلب راست یکی از تظاهرات بالینی شایع فشار خون شریانی ریوی است که ناشی از افزایش بار کاری بطن راست می‌باشد.

✅ 3. تجویز اکسیژن درمانی طبق دستور پزشک

🔍 دلیل:
3. اکسیژن‌درمانی مداوم یکی از اجزای اصلی درمان فشار خون شریانی ریوی است؛ چرا که با پیشگیری از هیپوکسمی، موجب کاهش انقباض عروق ریوی (مقاومت عروقی) می‌شود.

🎯 نتایج مورد انتظار:

• نرخ و الگوی طبیعی تنفس برای بیمار

• عدم وجود علائم و نشانه‌های نارسایی قلب راست

• حفظ مقادیر پایه پالس‌اکسی‌متری و گازهای خون شریانی

بازآموزی تنفس شامل مجموعه‌ای از تمرین‌ها و روش‌های تنفسی است که برای دستیابی به تهویه مؤثرتر و کنترل‌شده‌تر و کاهش کار تنفسی طراحی شده‌اند.

📌 اهداف این تمرینات عبارت‌اند از:

• افزایش حداکثری بادکردگی آلوئولی (التهواء آلوئولی)

• شل‌کردن عضلات تنفسی

• کاهش اضطراب

• حذف الگوهای تنفسی ناهماهنگ و ناکارآمد

• کاهش نرخ تنفس (Kacmarek et al., 2017)

🔍 تنفس آهسته، آرام و ریتمیک به کنترل اضطراب ناشی از تنگی نفس کمک می‌کند.

📌 تمرینات اصلی:

1. تنفس دیافراگمی: با تمرین مداوم می‌تواند به شکل خودکار درآید.

2. تنفس لب غنچه‌ای (Pursed-Lip): به بهبود انتقال اکسیژن کمک می‌کند، الگوی تنفس عمیق و آهسته را القا می‌نماید و کنترل تنفس حتی در زمان استرس را ممکن می‌سازد.

🔍 تمرینات باید در موقعیت‌های مختلف بدن انجام شوند، چرا که توزیع هوا و جریان خون ریوی در موقعیت‌های مختلف قفسه سینه متفاوت است.

🧍‍♂️ تقویت توانمندی خودمراقبتی (Promoting Self-Care)

با بهبود تبادل گاز، پاکسازی راه هوایی و الگوی تنفس، بیمار باید به تدریج در فعالیت‌های خودمراقبتی مشارکت بیشتری داشته باشد.

📌 موارد آموزشی برای بیمار:

• هماهنگ‌کردن تنفس دیافراگمی با فعالیت‌هایی مانند راه‌رفتن، حمام‌کردن، خم‌شدن، یا بالا رفتن از پله.

• انجام کارهایی مانند استحمام، پوشیدن لباس و پیاده‌روی‌های کوتاه همراه با استراحت بین فعالیت‌ها برای جلوگیری از خستگی و تنگی نفس.

• دسترس‌پذیری مایعات در تمام اوقات برای حفظ آب بدن.

• آموزش تنظیم مصرف مایعات از طریق دفترچه ثبت یا استفاده از بطری‌های از پیش اندازه‌گیری‌شده.

📌 اگر تخلیه ترشحات ریوی در منزل لازم باشد، آموزش و نظارت بر روش‌های تخلیه مانند درناژ وضعیتی (postural drainage) قبل از ترخیص یا در درمانگاه ضروری است.

🚶‍♀️ افزایش تحمل فعالیت (Improving Activity Tolerance)

🔍 بیماران COPD معمولاً در ابتدای صبح تحمل فعالیت کمتری دارند، چون در حالت خوابیده ترشحات در ریه‌ها جمع شده‌اند.

📌 فعالیت‌هایی مانند حمام‌کردن یا لباس‌پوشیدن ممکن است سخت باشد، اما بعد از گذشت یک ساعت از بیدار شدن بهتر تحمل می‌شوند.

📌 فعالیت‌هایی که نیاز به بالا بردن دست‌ها بالای قفسه سینه دارند ممکن است باعث خستگی یا دیسترس تنفسی شوند.

📌 توصیه‌های پرستار برای مدیریت فعالیت‌ها:

• برنامه‌ریزی دقیق برای زمان انجام فعالیت‌های روزانه (مثل استحمام و پوشیدن لباس)

• تمرینات ورزشی تدریجی (Graded Exercise) مانند استفاده از تردمیل، دوچرخه ثابت، یا پیاده‌روی با فاصله

📌 مزایای تمرینات بدنی:

• افزایش تحمل فعالیت

• کاهش تنگی نفس و خستگی

• بهبود ظرفیت ریوی

• استفاده از تجهیزات حمایتی سبک و قابل‌حمل مثل سیستم‌های اکسیژن برای بیماران فعال

• آموزش استفاده بهینه از انرژی و استقلال در فعالیت‌های روزمره

📌 در صورت نیاز، ارجاع به سایر اعضای تیم درمان مانند فیزیوتراپیست، کاردرمانگر یا متخصص توانبخشی ضروری است.

💬 تشویق به مقابله مؤثر (Encouraging Effective Coping)

📌 هر عاملی که با تنفس طبیعی تداخل داشته باشد، می‌تواند باعث اضطراب، افسردگی و تغییرات رفتاری شود.

🔍 علل شایع ناراحتی روانی:

• تنگی نفس مداوم و خستگی

• محدودیت در فعالیت‌ها و وابستگی به دیگران

• از دست دادن شغل و تغییر نقش در خانواده

• اختلال در عملکرد جنسی و کاهش عزت نفس

📌 پرستار باید آموزش و حمایت روانی برای بیمار و خانواده‌اش فراهم کند، چرا که نقش مراقب در COPD پیشرفته بسیار چالش‌برانگیز است.

⚠️ پایش و مدیریت عوارض بالقوه (Monitoring and Managing Potential Complications)

📌 پرستار باید برای ارزیابی عوارض تهدیدکننده حیات هوشیار باشد:

1. نارسایی تنفسی حاد یا مزمن

2. عفونت ریوی (Pneumonia)

3. آتِلکتازی مزمن (Chronic Atelectasis)

📌 نشانه‌های هشدار:

• تغییرات شناختی (مثل اختلال حافظه یا تغییرات رفتاری)

• افزایش تنگی نفس، تاکی‌پنه و تاکی‌کاردی ← نشان‌دهنده هیپوکسمی رو به وخامت

📌 اقدامات ضروری:

• پایش سطح اکسیژن خون (پالس اکسیمتری)

• آموزش بیمار درباره علائم عفونت (تغییر در رنگ، قوام یا مقدار خلط؛ تب؛ افزایش تنگی نفس یا خستگی)

• گزارش به پزشک در صورت مشاهده علائم

🦠 مدیریت و پیشگیری از عفونت‌های ریوی

📌 عفونت‌های ریوی حتی خفیف در بیماران مبتلا به COPD می‌توانند کشنده باشند.

🔍 باکتری‌های شایع:

• Streptococcus pneumoniae

• Moraxella catarrhalis

• Haemophilus influenzae