مدیریت بیماران مبتلا به اختلالات دستگاه تنفسی فوقانی

پس از پایان این فصل، فراگیر قادر خواهد بود:

1. مدیریت پرستاری بیماران مبتلا به اختلالات راه هوایی فوقانی و بیماران دچار خونریزی بینی (اپیستاکسی) را شرح دهد.

2. مقایسه و تفکیک عفونت‌های دستگاه تنفس فوقانی بر اساس علت، شیوع، علائم بالینی، مدیریت درمانی و اهمیت مراقبت‌های پیشگیرانه سلامت را انجام دهد.

3. از فرآیند پرستاری به عنوان چارچوبی برای مراقبت از بیمار مبتلا به عفونت‌های راه هوایی فوقانی و بیمار تحت عمل جراحی لارینژکتومی استفاده نماید.

🩺 مفاهیم پرستاری (Nursing Concepts)

• عفونت (Infection)

• اکسیژناسیون (Oxygenation)

📚 واژه‌نامه (Glossary)

🔹 alaryngeal communication: روش‌های جایگزین گفتار برای بیمارانی که حنجره‌شان برداشته شده است؛ بدون استفاده از حنجره طبیعی.
🔹 aphonia: ناتوانی در استفاده از صدا به دلیل بیماری یا آسیب به حنجره.
🔹 apnea: قطع کامل تنفس.
🔹 dysphagia: سختی در بلع غذا یا مایعات.
🔹 epistaxis: خونریزی بینی ناشی از پارگی عروق کوچک و متسع شده در مخاط بینی.
🔹 herpes simplex: عفونت ویروسی پوستی با ضایعات دردناک وزیکولی و فرسایشی روی زبان، کام، لثه، مخاط گونه یا لب‌ها (نام دیگر: تب‌خال).
🔹 laryngectomy: برداشت کامل یا جزئی حنجره و ساختارهای اطراف آن به‌طور جراحی.
🔹 laryngitis: التهاب حنجره؛ ممکن است در اثر استفاده بیش از حد از صدا، تماس با محرک‌ها یا عوامل عفونی ایجاد شود.
🔹 nuchal rigidity: سفتی یا ناتوانی در خم کردن گردن.
🔹 pharyngitis: التهاب گلو.
🔹 rhinitis: التهاب مخاط بینی.
🔹 rhinitis medicamentosa: گرفتگی برگشتی بینی که اغلب ناشی از مصرف طولانی‌مدت دکونژستانت‌های بینی بدون نسخه است.
🔹 rhinorrhea: ترشح مقدار زیادی مایع از بینی.
🔹 rhinosinusitis: التهاب بینی و سینوس‌های پارانازال شامل سینوس‌های فرونتال، اتموئید، ماگزیلاری و اسفنوئید؛ واژه جایگزین برای «سینوزیت».
🔹 tonsillitis: التهاب لوزه‌ها.
🔹 xerostomia: خشکی دهان.

🧠 مقدمه

اختلالات دستگاه تنفسی فوقانی شامل بیماری‌هایی هستند که بینی، سینوس‌های پارانازال، حلق، حنجره، نای و نایژه‌ها را درگیر می‌کنند.

🔍 بسیاری از این بیماری‌ها خفیف بوده و صرفاً ناراحتی‌های موقت و خفیفی برای بیمار ایجاد می‌کنند، اما برخی دیگر حاد، شدید و تهدیدکننده‌ی زندگی هستند و ممکن است نیازمند تغییرات دائمی در تنفس و گفتار باشند.

📌 نقش پرستار چیست؟

• داشتن مهارت‌های ارزیابی بالینی دقیق

• درک تنوع وسیع بیماری‌های دستگاه تنفسی فوقانی

• آگاهی از تأثیرات تنفسی و روانی این اختلالات

• آموزش به بیمار به‌ویژه در درمان‌های سرپایی یا خانگی

• تمرکز بر توانبخشی و مراقبت پس از ترخیص برای بیماران دچار اختلالات شدید

📌 تعریف کلی

عفونت‌های راه هوایی فوقانی (URIs) شایع‌ترین علت بیماری در انسان هستند و تقریباً همه افراد را در مقاطعی از زندگی تحت تأثیر قرار می‌دهند. برخی از این عفونت‌ها حاد بوده و چند روز طول می‌کشند؛ برخی دیگر مزمن بوده و علائم آن‌ها ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها ادامه یافته یا به‌صورت مکرر بازگردند.

📌 URI معمولاً به عنوان عفونت مخاط بینی، سینوس‌ها، حلق، قسمت فوقانی نای و حنجره تعریف می‌شود.

📌 علل و شیوع

• 🔍 ویروس‌ها شایع‌ترین علت URIs هستند.

• میکروارگانیسم‌ها معمولاً از طریق تنفس وارد مجاری تنفسی می‌شوند.

• ویروس‌ها باعث التهاب مخاط راه‌های تنفسی فوقانی می‌شوند.

• 📈 URIs رایج‌ترین دلیل مراجعه به مراکز بهداشتی و غیبت از مدرسه یا محل کار هستند.

🧠 مناطقی که تحت تأثیر قرار می‌گیرند:

• حفره بینی

• سلول‌های هوایی اتموئید

• سینوس‌های فرونتال، ماگزیلاری و اسفنوئید

• حلق

• حنجره

• بخش فوقانی نای

📊 بزرگسالان به طور متوسط سالانه ۲ تا ۴ بار دچار URI می‌شوند.

🔎 رینیت (Rhinitis)

✅ تعریف:

گروهی از اختلالات با التهاب و تحریک مخاط بینی. این شرایط می‌توانند بر کیفیت زندگی تأثیر گذاشته و باعث مشکلات سینوسی، گوشی، خواب و یادگیری شوند. رینیت اغلب همراه با سایر بیماری‌های تنفسی مانند آسم رخ می‌دهد.

• شیوع سالانه: 10 تا 30٪ از جمعیت جهان

• 📌 رینیت ویروسی (مانند سرماخوردگی) سالانه بیش از ۱ میلیارد نفر را تحت تأثیر قرار می‌دهد.

✅ انواع رینیت:

1. حاد یا مزمن

2. آلرژیک یا غیرآلرژیک

   • آلرژیک فصلی: در فصل گرده‌افشانی گیاهان

   • آلرژیک دائمی (perennial): در تمام طول سال، مثلاً به دلیل گردوغبار، موی حیوانات خانگی، قارچ‌ها

📌 برای شرح کامل آلرژی‌ها، به فصل ۳۳ مراجعه شود.

🔬 پاتوفیزیولوژی رینیت:

علل مختلف:

• تغییرات دما یا رطوبت

• بوها

• عفونت‌ها

• سن

• بیماری‌های سیستمیک

• مصرف دکونژستانت‌های بینی (OTC یا تجویزی)

• اجسام خارجی در بینی

🔍 شایع‌ترین علت رینیت غیرآلرژیک: سرماخوردگی معمولی

⚠️ داروهایی که می‌توانند باعث رینیت دارویی شوند:

• داروهای فشار خون مثل مهارکننده‌های ACE و بتابلوکرها

• داروهای کاهنده کلسترول (استاتین‌ها مثل آتورواستاتین، سیمواستاتین)

• ضدافسردگی‌ها و ضدروان‌پریشی‌ها (مثلاً ریسپریدون)

• آسپرین

• برخی داروهای ضداضطراب

📌 جدول 18-1 و شکل 18-1

🔍 در شکل ۱۸-۱، روند پاتولوژیک رینیت و رینوسینوزیت نمایش داده شده است.
🔍 در جدول ۱۸-۱، سایر علل ویروسی رینیت فهرست شده‌اند.

🧓 Chart 18-1: اختلالات راه تنفسی فوقانی در سالمندان

🔹 سالمندان دارای مشکلات زمینه‌ای تنفسی یا ایمنی، بیشتر در معرض خطر عوارض URI هستند.
🔹 آنفلوآنزا می‌تواند باعث تشدید COPD و کاهش عملکرد تنفسی شود.
🔹 دکونژستانت‌ها و آنتی‌هیستامین‌ها باید با احتیاط در سالمندان استفاده شوند.
🔹 رینوسینوزیت غیرآلرژیک در سالمندان شایع‌تر است.
🔹 با افزایش سن، ساختار بینی تغییر کرده و ممکن است باعث رینیت سالمندی و کاهش حس بویایی شود.
🔹 لارنژیت در سالمندان شایع است و اغلب ثانویه به GERD است.
🔹 تغییرات ساختاری در حنجره با افزایش سن می‌تواند باعث تغییر در صدا شود (افزایش زیر و بم در مردان، کاهش آن در زنان).

🍃 Chart 18-2: آلرژن‌های شایع محیطی

🏠 آلرژن‌های داخل خانه:

• فضولات مایت گرد و غبار

• موی سگ و گربه

• فضولات سوسک

• قارچ‌ها

🌳 آلرژن‌های خارج از خانه:

• درختان: بلوط، نارون، درخت سرو قرمز غربی، زبان‌گنجشک، توس، افرا، گردو، سرو

• علف‌های هرز: راگوید، خار روسی، مریم‌گلی، تامبل‌وید، پیگوید

• چمن‌ها: تیموتی، اورکارد، بلوگرس، سورداک، برمودا

• قارچ‌ها: آلترناریا، کلادوسپوریوم، آسپرژیلوس

در این جدول، علل مختلف رینوسینوزیت بر اساس طبقه‌بندی‌های پاتوفیزیولوژیک ارائه شده‌اند:

🌀 طبقه‌بندی: وازوموتور (Vasomotor)

علل:

• ناشناخته (ایدیوپاتیک)

• سوءاستفاده از دکونژستانت‌های بینی (🔍 رینیت دارویی / rhinitis medicamentosa)

• تحریک روانی (مثلاً خشم یا تحریک جنسی)

• محرک‌ها (دود سیگار، آلودگی هوا، بخارات خروجی اگزوز، کوکائین)

🧱 طبقه‌بندی: مکانیکی (Mechanical)

علل:

• تومور

• انحراف تیغه بینی (سپتوم)

• پوسته‌ریزی داخل بینی

• هایپرتروفی شاخک‌های بینی (توربینیت‌ها)

• وجود جسم خارجی

• نشت مایع مغزی–نخاعی (CSF leak)

🔥 طبقه‌بندی: التهابی مزمن (Chronic Inflammatory)

علل:

• پولیپ‌ها (در بیماری فیبروز کیستیک)

• سارکوئیدوز

• گرانولوماتوز وگنر

• گرانولومای خط وسط (Midline granuloma)

🦠 طبقه‌بندی: عفونی (Infectious)

علل:

• عفونت ویروسی حاد

• رینوسینوزیت حاد یا مزمن

• عفونت‌های نادر بینی (مانند سفلیس، سل)

🔁 طبقه‌بندی: هورمونی (Hormonal)

علل:

• بارداری

• استفاده از قرص‌های ضدبارداری

• کم‌کاری تیروئید (Hypothyroidism)

📌 منبع: Peters, A. (2015). Rhinosinusitis: Synopsis.
📥 World Allergy Organization

📍 علائم بالینی رینیت (Clinical Manifestations of Rhinitis)

🔍 علائم زیر در رینیت دیده می‌شوند:

1. رینوره (Rhinorrhea)
   ترشح بیش از حد بینی (آبریزش شدید)

2. احتقان بینی (Nasal Congestion)
   گرفتگی بینی، معمولاً ناشی از التهاب و تورم مخاط

3. ترشحات بینی (Nasal Discharge)
   در رینیت باکتریایی ممکن است چرکی باشد

4. عطسه‌های مکرر (Sneezing)
   علامت شایع در انواع آلرژیک

5. خارش (Pruritus)
   خارش در ناحیه بینی، سقف دهان، گلو، چشم‌ها و گوش‌ها

6. سردرد (Headache)
   بخصوص در موارد همراه با رینوسینوزیت دیده می‌شود

🔍 رینیت غیرآلرژیک ممکن است در تمام طول سال رخ دهد.

📘 آموزش به بیماران درباره خودمراقبتی

📌 بسیاری از ویروس‌ها از راه‌های مختلفی منتقل می‌شوند، از جمله:

1. تماس مستقیم با ترشحات آلوده (مثلاً دست دادن یا لمس اشیای آلوده)

2. استنشاق ذرات بزرگ ناشی از سرفه یا عطسه افراد بیمار

3. استنشاق ذرات معلق (آئروسل‌های ریز) که ممکن است تا یک ساعت در هوا باقی بمانند

✋ مهم‌ترین اقدام پیشگیرانه: رعایت بهداشت دست‌ها

🔍 رعایت صحیح و مستمر بهداشت دست‌ها، مؤثرترین روش برای جلوگیری از انتقال عفونت است.
(برای اطلاعات بیشتر، به فصل 66، نمودار 66-1 مراجعه شود.)

💬 آموزش‌های پرستار به بیمار شامل:

• چگونگی قطع زنجیره انتقال ویروس از طریق شستن دست‌ها به‌طور مرتب و صحیح

• استفاده از دستمال هنگام عطسه و سرفه

• در صورت در دسترس نبودن دستمال، عطسه یا سرفه در قسمت فوقانی بازو یا آرنج

🗣 همچنین، پرستار باید:

• روش‌های تسکین علائم سرماخوردگی (مانند استفاده از داروهای بدون نسخه، مایعات گرم، استراحت و...) را به بیمار آموزش دهد.

• اطلاعات لازم را به‌صورت گفتاری و نوشتاری در اختیار بیمار قرار دهد تا به درک بهتر، پیشگیری و مدیریت عفونت‌های تنفسی فوقانی (URIs) کمک شود.

📌 یادآوری: آموزش مؤثر پرستاری نقش بسیار مهمی در کاهش انتشار ویروس، بهبود علائم و پیشگیری از عوارض دارد.

رینوسینوزیت، که قبلاً "سینوزیت" نامیده می‌شد، یک التهاب در حفره‌های پارانازال سینوس‌ها و حفره بینی است. با توجه به اینکه تقریباً همیشه التهاب مخاط بینی با سینوزیت همراه است، واژهٔ "رینوسینوزیت" توسط بنیاد گوش، حلق و بینی آمریکا توصیه می‌شود.

📌 انواع رینوسینوزیت بر اساس مدت زمان علائم:

1. حاد (Acute): کمتر از ۴ هفته

2. نیمه‌حاد (Subacute): بین ۴ تا ۱۲ هفته

3. مزمن (Chronic): بیشتر از ۱۲ هفته

🦠 رینوسینوزیت حاد (Acute Rhinosinusitis)

به دو نوع اصلی تقسیم می‌شود:

• رینوسینوزیت ویروسی حاد (AVRS)

• رینوسینوزیت باکتریایی حاد (ABRS)

⏱ رینوسینوزیت حاد اغلب به‌دنبال یک عفونت ویروسی دستگاه تنفس فوقانی یا یک سرماخوردگی اتفاق می‌افتد که به‌درستی درمان یا رفع نشده است.

🔍 پاتوفیزیولوژی

در شرایط طبیعی، دهانه‌های سینوس‌ها به سمت بینی باز هستند و تخلیه طبیعی ترشحات صورت می‌گیرد. اما در صورت انسداد ناشی از:

• انحراف تیغه بینی

• بزرگی شاخک‌های بینی

• پولیپ یا تومورهای بینی

❌ تخلیه سینوس‌ها مختل شده و محیط مناسبی برای رشد باکتری‌ها فراهم می‌شود.

🔍 علل دیگر انسداد:

• ساختارهای غیرطبیعی بینی

• آدنوئید بزرگ‌شده

• استخر و غواصی

• عفونت دندانی

• تروما یا ضربه به بینی

• اجسام خارجی

• تماس با آلاینده‌های محیطی (رنگ، گرد چوب، مواد شیمیایی)

🦠 میکروارگانیسم‌های شایع در ABRS:

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Staphylococcus aureus (کمتر شایع)

• Moraxella catarrhalis

🔍 بیوفیلم‌ها نیز در این عفونت‌ها نقش دارند و نسبت به آنتی‌بیوتیک‌ها مقاوم هستند.
🔍 در بیماران ایمنی‌ضعیف، قارچ‌ها (مثل Aspergillus) نیز ممکن است عامل عفونت باشند.

⚠ علائم بالینی

✅ علائم ABRS:

• ترشح چرکی بینی (قدامی، خلفی یا هر دو)

• انسداد یا گرفتگی بینی

• درد یا فشار صورت (مخصوصاً نواحی پیشانی یا اطراف چشم)

• تب بالا (بالای 39 درجه)

• سردرد موضعی یا منتشر

• علائم ادامه‌دار بیش از 10 روز

✅ علائم AVRS:

• شبیه ABRS، اما:

  • بدون تب بالا

  • شدت کمتر علائم

  • علائم معمولاً کمتر از 10 روز ادامه دارند

🧪 ارزیابی و تشخیص

• بررسی شرح حال و معاینه فیزیکی (مخاط، دندان، سینوس، گلو، قفسه سینه)

• لمس و ضربه زدن (percussion) به سینوس‌ها برای بررسی حساسیت

• گاهی از روش نوردهی (transillumination) استفاده می‌شود

• 💡 تصویربرداری (CT، MRI یا X-ray) فقط در صورت مشکوک بودن به عوارض یا عدم پاسخ به درمان لازم است

⚠ عوارض احتمالی در صورت عدم درمان:

1. عوارض موضعی:

   • استئومیلیت (عفونت استخوانی)

   • موکوسل (کیست سینوسی)

2. عوارض داخل جمجمه‌ای (نادر ولی خطرناک):

   • ترومبوز سینوس کاورنوس

   • مننژیت

   • آبسه مغزی

   • سکته مغزی ایسکمیک

   • سلولیت شدید اطراف چشم

💊 درمان پزشکی

✅ درمان ABRS:

• آنتی‌بیوتیک به مدت ۱۴ روز در موارد باکتریایی:

  • آموکسی‌سیلین یا آموکسی‌سیلین–کلاوولانات

  • در افراد حساس به پنی‌سیلین: داکسی‌سایکلین، لووفلوکساسین یا موکسی‌فلوکساسین

• شستشوی بینی با سرم نمکی (سالین) به‌عنوان درمان کمکی

• ❌ آنتی‌هیستامین‌ها و ضداحتقان‌ها توصیه نمی‌شوند

✅ درمان AVRS:

• شستشوی بینی با سرم نمکی

• ضداحتقان‌های خوراکی یا موضعی (مانند گایفنزین/سودوافدرین)

• ضداحتقان‌های موضعی فقط تا 3–4 روز استفاده شوند

• در موارد مشکوک به آلرژی: آنتی‌هیستامین‌های OTC یا تجویزی

• اسپری‌های کورتیکواستروئیدی بینی در صورت سابقه آلرژی

👩‍⚕️ مراقبت پرستاری

📘 آموزش به بیماران:

• در صورت مشاهده علائم خطر مانند تورم اطراف چشم و درد شدید هنگام لمس، فوراً به پزشک مراجعه شود

• استفاده از مرطوب‌کننده هوا و کمپرس گرم برای کاهش فشار سینوسی

• پرهیز از شنا، غواصی و پرواز در طول دوره بیماری

• ترک فوری استفاده از دخانیات

• آموزش صحیح استفاده از اسپری‌های بینی:

  • فین کردن قبل از استفاده

  • اسپری مستقیم به طرفین بینی، نه تیغه بینی

  • فاصله یک دقیقه‌ای بین اسپری‌ها

  • تمیز کردن ظرف اسپری بعد از استفاده

⚠ هشدار: استفاده نادرست یا طولانی‌مدت از اسپری‌های ضداحتقان می‌تواند منجر به رینیت دارویی (Rhinitis Medicamentosa) شود

✅ داروهای ضد درد پیشنهادی:

• استامینوفن

• NSAIDs مانند ایبوپروفن، ناپروکسن یا آسپرین (در افراد بالای ۲۰ سال بدون منع مصرف)

💊 کورتیکواستروئیدهای بینی و عوارض شایع آن‌ها

1. Beclomethasone (بکلومتازون)

• عوارض جانبی شایع:

  • تحریک مخاط بینی

  • سردرد

  • تهوع

  • سرگیجه (lightheadedness)

  • خونریزی بینی (epistaxis)

  • رینوره (آبریزش بینی)

  • ریزش اشک

  • عطسه

  • خشکی بینی و گلو

• موارد منع مصرف:
  باید در بیماران دارای موارد زیر اجتناب شود:

  • خونریزی‌های مکرر بینی

  • گلوکوم (آب‌سیاه)

  • آب‌مروارید

  • بیمارانی که در معرض سرخک یا آبله‌مرغان بوده‌اند

  • بیمارانی که نارسایی غده آدرنال دارند

2. Budesonide (بودزوناید)

• عوارض جانبی شایع:

  • خونریزی بینی (epistaxis)

  • التهاب حلق (pharyngitis)

  • سرفه

  • تحریک بینی

  • برونکواسپاسم

3. Mometasone (مومتازون)

• عوارض جانبی شایع:

  • سردرد

  • عفونت ویروسی

  • التهاب حلق (pharyngitis)

  • خونریزی بینی (epistaxis)

  • سرفه

  • دیسمنوره (درد قاعدگی)

  • درد عضلات و مفاصل (درد عضلانی‌اسکلتی و آرترالژی)

4. Triamcinolone (تریامسینولون)

• عوارض جانبی شایع:

  • التهاب حلق (pharyngitis)

  • خونریزی بینی (epistaxis)

  • سرفه

  • سردرد

📌 نکته مهم: تمام کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در صورت وجود سابقه خونریزی بینی مکرر، بیماری‌های چشمی مانند آب‌مروارید یا گلوکوم، یا مواجهه قبلی با ویروس‌هایی نظیر سرخک یا آبله‌مرغان، باید با احتیاط مصرف شوند و مشاوره پزشکی الزامی است.

پرستار به بیمارانی که دچار رینوسینوزیت عودکننده هستند توصیه می‌کند که در اولین علائم رینوسینوزیت، مصرف دکونژستانت‌هایی مانند سودوافدرین (pseudoephedrine) را آغاز کنند.
📌 این اقدام به تخلیه ترشحات کمک کرده و خطر ابتلا به عفونت باکتریایی را کاهش می‌دهد.

⚠ هشدار مهم:
بیماران باید قبل از استفاده از داروهای بدون نسخه (OTC)، با پزشک یا داروساز خود مشورت کنند، زیرا بسیاری از داروهای سرماخوردگی می‌توانند علائم بیماری یا دیگر مشکلات زمینه‌ای (به‌ویژه فشار خون بالا) را تشدید کنند.

🩺 آموزش‌های کلیدی پرستاری برای بیماران:

1. اهمیت پیروی کامل از رژیم آنتی‌بیوتیکی:
   تأکید می‌شود که سطح خونی پایدار دارو برای درمان مؤثر عفونت بسیار حیاتی است.

2. شناسایی علائم اولیه عفونت سینوس:
   بیمار باید با علائم اولیه عفونت سینوسی آشنا شود و به‌موقع برای درمان مراجعه کند.

3. پیشگیری از رینوسینوزیت:

   • رعایت سبک زندگی سالم

   • پرهیز از تماس با افرادی که دچار عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی هستند

4. آگاهی از علائم هشداردهنده مننژیت:
   پرستار به بیمار توضیح می‌دهد که بروز تب، سردرد شدید، و سفتی گردن (ناتوانی در خم کردن گردن) می‌تواند نشانه‌ای از عوارض جدی مانند مننژیت باشد.

5. درمان در صورت عدم بهبودی:
   بیمارانی که علائم مزمن رینوسینوزیت دارند و طی ۴ هفته درمان دارویی مداوم بهبود قابل توجهی پیدا نمی‌کنند، ممکن است کاندیدای جراحی آندوسکوپیک فانکشنال سینوس‌ها (FESS) باشند.

⚠ هشدار ایمنی و کیفیت پرستاری

🔹 بیمارانی که لوله‌های نازوتراکئال (Nasotracheal) یا نازوگاستریک (Nasogastric) دارند، در معرض خطر بالاتر ابتلا به عفونت‌های سینوسی هستند.
🔹 در نتیجه، ارزیابی دقیق این بیماران توسط پرستار از اهمیت بالایی برخوردار است.
🔹 در صورت امکان، برداشتن این لوله‌ها در اولین فرصت مناسب باعث تخلیه ترشحات سینوسی شده و ممکن است از بروز عوارض سپتیک پیشگیری کند.

📌 شیوع رینوسینوزیت مزمن (CRS) در ایالات متحده حدود ۱۴۶ نفر در هر ۱۰۰۰ نفر جمعیت است و بیشتر در بزرگسالان جوان و میانسال رخ می‌دهد (Brook, 2018b). این بیماری زمانی تشخیص داده می‌شود که بیمار به مدت ۱۲ هفته یا بیشتر، دست‌کم دو مورد از علائم زیر را تجربه کند:

1. ترشح موکوپیورولنت (مخاط چرکی)

2. انسداد بینی

3. درد/فشار/احساس پری صورت

4. کاهش حس بویایی (هیپوسمیا)

📌 حدود ۴۰٪ از بیماران مبتلا به CRS دچار پولیپ بینی نیز هستند.
📌 رینوسینوزیت حاد عودکننده زمانی تشخیص داده می‌شود که چهار یا بیشتر از اپیزودهای ABRS در طول سال اتفاق بیفتد، بدون علائم بین اپیزودها.
📌 مصرف آنتی‌بیوتیک در بیماران دارای رینوسینوزیت حاد عودکننده بیش از بیماران CRS است. هر دو نوع بیماری، کیفیت زندگی، عملکرد جسمی و اجتماعی را تحت تأثیر قرار می‌دهند.

🔬 پاتوفیزیولوژی

📌 انسداد مکانیکی در اوستیاهای سینوس‌های فرونتال، ماگزیلاری، و اتومویید قدامی (که به‌صورت جمعی "کمپلکس اوستیومیال" نامیده می‌شوند) معمول‌ترین علت CRS و رینوسینوزیت حاد عودکننده است.

🔍 این انسداد از تخلیه مناسب سینوس‌ها جلوگیری کرده و منجر به تجمع ترشحات و رشد باکتری‌ها می‌شود.

📌 علل انسداد مزمن عبارتند از:

• عفونت

• آلرژی

• ناهنجاری‌های ساختاری

• فیبروز کیستیک

• اختلال در عملکرد مژک‌ها (ciliary dyskinesia)

• بیماری‌های نئوپلاستیک

• رفلاکس معده به مری (GERD)

• مصرف دخانیات

• آلودگی محیطی

📌 عوامل باکتریایی درگیر:

• باکتری‌های هوازی: استرپتوکوک‌های آلفا-همولیتیک، استافیلوکوک اورئوس

• بی‌هوازی: باسیل‌های گرم منفی، Peptostreptococcus، Fusobacterium

📌 در بیماران با نقص ایمنی، باید به موارد زیر مشکوک بود:

• رینوسینوزیت تهاجمی حاد، که معمولاً توسط قارچ آسپرژیلوس ایجاد می‌شود

• قارچ‌بال یا Mycetoma

• رینوسینوزیت قارچی آلرژیک

⚠ در شرایط سرکوب سیستم ایمنی، قارچ‌بال ممکن است تهاجمی شود و به انسفالیت منجر گردد.

🩺 تظاهرات بالینی

• اختلال در تخلیه مخاطی و تهویه

• سرفه (به‌دلیل ترشح خلفی مداوم مخاط)

• خشونت مزمن صدا

• سردردهای مزمن اطراف چشم

• اِدم پره‌اوربیتال و درد صورت

• تنفس دهانی

• خرخر، گلودرد، هایپرتروفی آدنوئیدها

• خستگی، کاهش بویایی و چشایی، احساس پری گوش‌ها

🧪 یافته‌های ارزیابی و تشخیصی

✅ تمرکز ارزیابی بر:

• مدت و زمان شروع علائم

• ویژگی ترشحات بینی و سرفه

• وجود درد و عوامل تشدید یا تخفیف‌دهنده

• تاریخچه بیماری‌های زمینه‌ای (آسم، دخانیات، ویپ، سیگار الکترونیک و…)

🔍 ارزیابی فیزیکی شامل:

• بررسی انحراف سپتوم

• رنگ‌پریدگی یا اریتم مخاط بینی

• ترشحات، پولیپ، آتروفی، زخم، پرفوراسیون

• لمس دندان‌ها جهت بررسی عفونت

• بررسی چشم‌ها از لحاظ التهاب، ادم، فتووفوبیا

• بررسی فارنکس برای ترشح چرکی

📌 ابزارهای تصویربرداری:

• عکس‌برداری ساده (x-ray)

• سی‌تی‌اسکن (CT) سینوس‌ها برای تشخیص انسداد اوستیا، پلیپ و نئوپلازی

• آندوسکوپی بینی

• MRI در صورت شک به بدخیمی

⚠ عوارض

❗ عوارض نادر اما جدی شامل:

• سلولیت شدید چشمی

• آبسه زیرپریوستئال

• ترومبوز سینوس کاورنوس

• مننژیت

• آنسفالیت

• انفارکتوس مغزی

📌 دیگر عوارض خطرناک:

• استئومیلیت استخوان فرونتال

• سلولیت اربیتال با علائمی چون افتادگی پلک (ptosis)، بیرون‌زدگی چشم (proptosis)، کم‌تحرکی چشم

• احتمال از دست رفتن بینایی یا انتشار عفونت به مغز

💊 درمان پزشکی

📌 درمان مشابه رینوسینوزیت حاد است و شامل:

• مصرف مایعات کافی

• اسپری سالین

• ضدالتهاب‌ها مثل استامینوفن یا NSAIDs

• دکونژستانت‌ها (مثل اکسی‌متازولین، سودوافدرین)

• پرهیز از سیگار، دود، کافئین و الکل

📌 آنتی‌بیوتیک‌ها (۲ تا ۴ هفته، گاهی تا ۱۲ ماه):

• آموکسی‌سیلین-کلاوولانات

• اریترومایسین-سولفیسوکسازول

• سفالوسپورین‌ها: سفوراکسیم، سفیکسیم

• فلوروکینولون‌ها: موکسی‌فلوکساسین

📌 کورتیکواستروئیدهای داخل بینی:

• فلوتیکازون، بکلومتازون
  📌 در صورت آلرژی:

• کرومولین (پایدارکننده ماست‌سل‌ها)
  📌 در آسم هم‌زمان:

• آنتاگونیست‌های لکوترین مثل مونته‌لوکاست، زافی‌لوکاست

🛠 درمان جراحی

📌 اگر درمان دارویی مؤثر نبود، جراحی FESS (جراحی آندوسکوپیک سینوس عملکردی) انجام می‌شود.

💠 مزایا:

• تهاجم کم، ناراحتی بعد از عمل کم

• بهبود کیفیت زندگی

• موفقیت در تسکین علائم در بیش از ۸۵–۹۱٪ بیماران

🔧 اقدامات شامل:

• برداشتن پولیپ

• اصلاح سپتوم منحرف

• تخلیه و تهویه سینوس‌ها

• حذف تومورها
  📌 در موارد قارچی، نیاز به دبریدمان جراحی و تجویز داروهای ضدقارچ سیستمیک وجود دارد.

🧑‍⚕️ مراقبت پرستاری

📌 تمرکز اصلی: آموزش بیمار برای مراقبت در منزل

✅ نکات آموزشی برای خودمراقبتی:

1. پرهیز از فین کردن شدید

2. نوشیدن مایعات فراوان

3. استفاده از کمپرس گرم

4. بالا نگه داشتن سر در زمان خواب

5. مصرف صحیح داروها طبق دستور

6. شناسایی علائم هشداردهنده برای مراجعه سریع

📌 ارائه آموزش به‌صورت شفاهی و کتبی با فرمت مناسب (مثل فونت درشت یا ترجمه به زبان بیمار) برای افزایش پایبندی به درمان الزامی است.

⚠ هشدار ایمنی پرستاری

❗ بیماران با CRS یا رینوسینوزیت عودکننده ممکن است دچار نقص اولیه یا ثانویه ایمنی یا در حال دریافت داروهای سرکوب‌کننده ایمنی باشند (مثلاً درمان سرطان یا پیوند عضو). علائم در این بیماران ممکن است ضعیف یا غیرواضح باشند.

✅ در این موارد، ارزیابی دقیق، گزارش سریع علائم، و آغاز فوری درمان حیاتی است.

📌 فارنژیت مزمن به التهاب پایدار حلق گفته می‌شود. این وضعیت در بزرگسالانی شایع است که در محیط‌های پر از گرد و غبار کار می‌کنند، بیش از حد از صدای خود استفاده می‌کنند، دچار سرفه مزمن هستند، یا به‌طور مداوم از الکل و دخانیات استفاده می‌کنند.

سه نوع فارنژیت مزمن وجود دارد:

1. هیپرتروفیک: مشخصه آن ضخیم شدن کلی و احتقان غشای مخاطی حلق است.

2. آتروفیک: احتمالاً مرحله‌ی پیشرفته‌تری از نوع اول است؛ غشاء مخاطی در این حالت نازک، سفیدرنگ، براق و گاه چروکیده است.

3. گرانولار مزمن: در این حالت، دیواره حلق دارای فولیکول‌های لنفاوی متورک متعدد است.

🔬 تظاهرات بالینی

بیماران مبتلا به فارنژیت مزمن از احساس مداوم تحریک یا پری در گلو شکایت دارند. ترشحاتی در گلو جمع می‌شود که می‌توان آن را با سرفه دفع کرد و بلع ممکن است دشوار باشد.

📌 این علائم اغلب با چکیدن متناوب ترشحات پشت‌حلقی (postnasal drip) همراه است که باعث تحریک و التهاب جزئی حلق می‌شود.

⚠ گلودردی که در هنگام بلع بدتر می‌شود اما فاقد علائم فارنژیت است، ممکن است نشانه‌ای از تیروئیدیت باشد و بیمار در این صورت باید برای بررسی بیشتر به‌منظور احتمال تیروئیدیت ارجاع داده شود.

💊 درمان پزشکی

درمان فارنژیت مزمن بر موارد زیر متمرکز است:

1. تسکین علائم

2. اجتناب از مواجهه با مواد محرک

3. اصلاح و درمان هرگونه مشکل زمینه‌ای در دستگاه تنفسی فوقانی، ریوی، گوارشی یا قلبی که ممکن است علت سرفه مزمن باشد.

📌 گرفتگی بینی را می‌توان با استفاده کوتاه‌مدت از اسپری‌های بینی یا داروهای حاوی سولفات افدرین یا فنیل‌افرین تسکین داد.
📌 در بیمارانی با سابقه آلرژی، می‌توان از داروهای ترکیبی آنتی‌هیستامین–ضداحتقان مثل پسودوافدرین یا برومفنیرامین/پسودوافدرین هر ۴ تا ۶ ساعت استفاده کرد.
📌 برای تسکین درد می‌توان از آسپرین (برای افراد بالای ۲۰ سال) یا استامینوفن استفاده کرد.

📌 در افراد بزرگسال مبتلا به فارنژیت مزمن، برداشتن لوزه‌ها (تونسیلکتومی) به‌عنوان گزینه‌ای درمانی مطرح شده، اگرچه اثربخشی آن در بهبود طولانی‌مدت علائم هنوز به اثبات نرسیده است (Burton et al., 2014). برای اطلاعات بیشتر، به بخش «تونسیلیت و آدنوئیدیت» مراجعه شود.

🧑‍⚕️ مراقبت پرستاری

✳ آموزش خودمراقبتی به بیمار

پرستار به بیمار توصیه می‌کند که از موارد زیر اجتناب کند:

• مصرف الکل و دخانیات

• استفاده از دستگاه‌های الکترونیکی نیکوتین‌دار (ENDS) مانند سیگارهای الکترونیکی

• مواجهه با دود دست‌دوم (secondhand smoke)

• تماس با هوای سرد یا آلاینده‌های محیطی و شغلی

📌 بیمار می‌تواند با استفاده از ماسک‌های یک‌بار مصرف ترجیحاً نوع N95 که توانایی فیلتر کردن ۹۵٪ ذرات ریز از جمله گرد و غبار و قارچ‌ها را دارد، میزان مواجهه با آلودگی‌ها را کاهش دهد (NIOSH, 2018).

📌 نوشیدن مایعات فراوان نیز توصیه می‌شود.

📌 غرغره با محلول آب‌نمک گرم می‌تواند درد گلو را کاهش دهد.
📌 قرص‌های مکیدنی (Lozenges) با مرطوب نگه داشتن گلو باعث تسکین می‌شوند (Stead, 2017).

📌 هدف از مراقبت پرستاری، کاهش علائم، جلوگیری از تحریک بیشتر مخاط حلق، و آموزش راهکارهای ساده اما مؤثر برای مدیریت روزمره بیماری در منزل است.

لوزه‌ها (tonsils) از بافت لنفاوی تشکیل شده‌اند و در دو طرف اُروفارنکس قرار دارند. لوزه‌های کامی (faucial یا palatine) و لوزه‌های زبانی (lingual) به‌ترتیب در پشت پایه‌های کامی و زبان قرار دارند.

📌 این ساختارها اغلب محل بروز عفونت هستند (التهاب لوزه یا tonsillitis).

التهاب حاد لوزه (tonsillitis) ممکن است با فارنژیت اشتباه گرفته شود. التهاب مزمن لوزه‌ها کمتر شایع است و ممکن است با سایر اختلالاتی مانند آلرژی، آسم و رینوسینوزیت اشتباه شود.

آدنوئیدها (یا لوزه‌های حلقی – pharyngeal tonsils) نیز از بافت لنفاوی تشکیل شده‌اند و در مرکز دیواره خلفی نازوفارنکس قرار دارند. 📌 عفونت آدنوئیدها اغلب همراه با التهاب حاد لوزه رخ می‌دهد.

🔍 شایع‌ترین پاتوژن‌های باکتریایی، استرپتوکوک‌های گروه A بتاهمولیتیک (GABHS) هستند که عامل اصلی این بیماری به شمار می‌آیند. شایع‌ترین ویروس عامل التهاب لوزه، ویروس اپشتین‌بار (EBV) است، هرچند سیتومگالوویروس نیز ممکن است باعث ایجاد التهاب لوزه و آدنوئید شود.

⚠ گرچه معمولاً به عنوان بیماری کودکان در نظر گرفته می‌شود، التهاب لوزه می‌تواند در بزرگسالان نیز رخ دهد.

💉 تظاهرات بالینی

علائم التهاب لوزه شامل موارد زیر است:

• گلودرد

• تب

• خروپف

• دشواری در بلع

در مورد آدنوئیدهای بزرگ‌شده، ممکن است علائم زیر نیز ظاهر شوند:

• تنفس دهانی

• گوش‌درد

• ترشح از گوش

• سرماخوردگی‌های مکرر

• برونشیت

• بوی بد دهان

• اختلال در صدا

• تنفس پر سر و صدا

📌 در مواردی که آدنوئیدها به‌طور غیرطبیعی بزرگ شوند، فضای پشت سوراخ‌های بینی (nares) را پر کرده و عبور هوا از بینی به گلو را دشوار می‌کنند که در نتیجه به انسداد بینی منجر می‌شود.

📌 عفونت می‌تواند از طریق لوله‌های استاش به گوش میانی گسترش یابد و منجر به اوتیت مدیای حاد (عفونت گوش میانی) شود که ممکن است باعث پارگی خودبه‌خودی پرده گوش گردد و در ادامه عفونت به سلول‌های ماستوئید گسترش یافته و باعث ماستوئیدیت حاد شود. در برخی موارد نیز، عفونت به‌صورت مزمن و خفیف در گوش میانی باقی مانده و نهایتاً باعث کاهش شنوایی دائمی می‌شود.

🔍 ارزیابی و یافته‌های تشخیصی

تشخیص التهاب حاد لوزه معمولاً بر اساس معاینه بالینی صورت می‌گیرد، با تمرکز بر تشخیص افتراقی علت ویروسی یا باکتریایی بیماری.

📌 مشابه با فارنژیت حاد، از تست آنتی‌ژن سریع (RADT) استفاده می‌شود که روشی سریع و مناسب است، اما حساسیت کمتری نسبت به کشت حلق دارد.

ارزیابی دقیق جسمی و شرح‌حال کامل به منظور رد علل سیستمیک ضروری است. کشت از محل لوزه‌ها به منظور تشخیص عفونت باکتریایی انجام می‌شود.

📌 در صورت ابتلا به سیتومگالوویروس، تشخیص افتراقی باید شامل بررسی HIV، هپاتیت A، و سرخجه نیز باشد.

📌 در موارد آدنوئیدیت، اگر عفونت‌های مکرر اوتیت میانی چركی باعث کاهش شنوایی شود، ارزیابی جامع شنوایی (audiometric assessment) لازم است.

🧪 درمان پزشکی

✅ التهاب لوزه معمولاً با درمان‌های حمایتی زیر درمان می‌شود:

• افزایش دریافت مایعات

• داروهای ضداسپاسم

• غرغره آب نمک

• استراحت

📌 عفونت‌های باکتریایی با پنی‌سیلین (خط اول درمان) یا سفالوسپورین‌ها درمان می‌شوند.
📌 التهاب ویروسی لوزه‌ها با آنتی‌بیوتیک درمان نمی‌شود.

📌 جراحی برداشتن لوزه (tonsillectomy) با یا بدون آدنوئیدکتومی، همچنان یک روش رایج درمانی است و درمان انتخابی برای بیماران مبتلا به التهاب مزمن لوزه محسوب می‌شود (Shah, 2018).

👨‍⚕️ بالغینی که برای درمان عفونت‌های مکرر استرپتوکوکی تحت عمل برداشتن لوزه قرار می‌گیرند، کاهش تعداد دفعات عفونت‌های گلو یا روزهای درد گلو را تجربه می‌کنند (Busaba & Doron, 2018).

📌 اندیکاسیون‌های جراحی برداشتن لوزه شامل موارد زیر است:

1. ابتلا به اپیزودهای مکرر التهاب لوزه علی‌رغم دریافت آنتی‌بیوتیک

2. هیپرتروفی لوزه‌ها و آدنوئیدها که باعث انسداد راه هوایی یا آپنه انسدادی خواب (OSA) می‌شود

3. عفونت‌های چرکی مکرر گوش میانی

4. کاهش شنوایی ناشی از اوتیت سروز میانی که همراه با بزرگی لوزه‌ها و آدنوئیدها است

5. آبسه پری‌تونسیلار که باعث انسداد حلق شده و بلع را دشوار می‌کند یا در هنگام خواب، راه هوایی را تهدید می‌کند

6. عدم تقارن پایدار لوزه‌ها که باید با نمونه‌برداری برای رد لنفوم بررسی شود

📌 آنتی‌بیوتیک‌ها نیز ممکن است برای بیمارانی که تحت عمل لوزه یا آدنوئید قرار گرفته‌اند تجویز شوند. این درمان‌ها ممکن است شامل پنی‌سیلین خوراکی یا یک سفالوسپورین مانند سفدینیر یا موکسی‌فلوکساسین باشند.

👩‍⚕️ مراقبت پرستاری

✳ مراقبت پس از عمل

🔺 نظارت مداوم پرستاری در دوره بلافاصله پس از عمل ضروری است، زیرا خطر خونریزی وجود دارد که می‌تواند راه هوایی را نیز به خطر بیندازد (Drake & Carr, 2017).

📌 در دوره بلافاصله پس از عمل، وضعیت راحت‌تر بیمار دمر با چرخش سر به یک طرف است تا امکان تخلیه ترشحات دهان و حلق فراهم شود.

📌 تا بازگشت کامل رفلکس بلع و گگ، لوله دهانی نباید خارج شود.

سایر مداخلات:

• استفاده از یخ‌بند گردنی

• ارائه ظرف و دستمال برای تخلیه خون و مخاط

• کنترل علائم عوارض مانند تب، درد گلو، درد گوش، و خونریزی

• مشاهده دقیق رنگ خون؛ خون قرمز روشن نشانه خونریزی فعال است، در حالی که خون قهوه‌ای تیره نشان‌دهنده بلع و هضم آن است

• در صورت استفراغ مکرر خون، افزایش نبض و دما، یا بی‌قراری، فوراً جراح را مطلع کنید

📌 وسایل لازم برای بررسی محل عمل عبارت‌اند از: نور، آینه، گاز، هموستات منحنی و لگن.

در برخی موارد، ممکن است نیاز به بستن عروق خون‌ریزی‌دهنده وجود داشته باشد که بیمار به اتاق عمل برده می‌شود و بیهوشی عمومی دریافت می‌کند. پس از آن، مانند دوره اول پس از عمل، نظارت پرستاری ادامه می‌یابد.

اگر خونریزی وجود نداشته باشد، می‌توان آب یا تکه‌های یخ را بلافاصله به بیمار داد.

✳ آموزش خودمراقبتی به بیمار

📌 عمل لوزه و آدنوئید معمولاً به‌صورت جراحی سرپایی انجام می‌شود، و بیمار پس از بیداری، هوشیاری و توانایی نوشیدن مایعات و ادرار کردن، مرخص می‌شود.

📌 بیمار و خانواده باید با علائم خونریزی آشنا باشند.
⚠ خونریزی ممکن است تا ۸ روز پس از عمل رخ دهد.

• داروهای تجویزی مانند استامینوفن مایع با یا بدون کدئین برای تسکین درد استفاده می‌شوند.

• استفاده از دهان‌شویه‌های قلیایی یا محلول آب نمک گرم برای مقابله با مخاط غلیظ و بوی بد دهان (هالیتوزیس) مفید هستند.

• ممکن است بیمار دچار گلودرد، سفتی گردن، درد خفیف گوش و استفراغ در ۲۴ ساعت اول شود.

📌 رژیم غذایی: مواد غذایی نرم (نه تند، داغ، اسیدی یا سفت) توصیه می‌شود.
⚠ لبنیات مانند بستنی و ماست ممکن است در برخی بیماران باعث دشواری در تخلیه مخاط شود.

📌 پرهیز از:

• مسواک‌زدن شدید

• غرغره‌کردن

• مصرف دخانیات

• فعالیت شدید یا وزنه‌برداری به‌مدت ۱۰ روز

📌 استفاده از مرطوب‌کننده هوای خنک یا بخور سرد برای کاهش خشکی حلق مفید است.
📌 آموزش بیمار در خصوص علائم هشداردهنده و لزوم مراجعه فوری به پزشک از الزامات مراقبت پرستاری است.

آبسه اطراف لوزه‌ای که گاهی به آن کوئینسی (Quinsy) نیز گفته می‌شود، شایع‌ترین عارضه چرکی شدید گلودرد محسوب می‌شود و حدود ۳۰٪ از آبسه‌های بافت نرم ناحیه سر و گردن را شامل می‌شود.

📌 این وضعیت بیشتر در بزرگسالان بین ۲۰ تا ۴۰ سال دیده می‌شود و میزان شیوع آن در زنان و مردان تقریباً یکسان است (Flores, 2018).

در این بیماری، تجمع چرک بین کپسول لوزه و بافت‌های اطراف آن از جمله کام نرم به وجود می‌آید که معمولاً پس از عفونت حاد لوزه که به سلولیت موضعی و سپس آبسه تبدیل می‌شود، ایجاد می‌گردد.

🔍 باکتری‌های رایجی که معمولاً در ایجاد این نوع آبسه نقش دارند عبارت‌اند از:

• Streptococcus pyogenes

• Staphylococcus aureus

• گونه‌های Neisseria

• گونه‌های Corynebacterium
  (Flores, 2018; Shah, 2018)

⚠ در موارد شدیدتر، عفونت ممکن است به کام، گردن، و قفسه سینه گسترش یابد.

📌 تورم و ادم می‌تواند باعث انسداد راه هوایی شود که یک اورژانس پزشکی تهدیدکننده حیات محسوب می‌شود.

در برخی موارد، عفونت می‌تواند به مدیاستینیت، آبسه داخل جمجمه، یا آمپیما منجر شود که همگی تهدیدکننده حیات هستند. بنابراین، تشخیص زودهنگام و درمان تهاجمی سریع ضروری است (Flores, 2018).

💉 تظاهرات بالینی

🔴 بیمار مبتلا به آبسه اطراف لوزه‌ای به طور حاد و شدید بیمار است و علائم زیر را دارد:

• گلودرد شدید

• تب

• تریسموس (ناتوانی در باز کردن دهان)

• ریزش بزاق (drooling)

📌 التهاب عضله پتریگوئید داخلی که در کنار لوزه قرار دارد، باعث اسپاسم، درد شدید و سختی در باز کردن دهان می‌شود. درد ممکن است به حدی شدید باشد که بیمار نتواند حتی بزاق خود را قورت دهد.

سایر علائم شامل:

• بوی بد دهان (به دلیل وجود چرک و بافت نکروزه)

• صدای خشن و گرفته

• ادینوفاژی (احساس سوزش یا درد فشاری هنگام بلع)

• دیسفاژی (مشکل در بلع)

• اوتالژی (درد گوش)

📌 ادینوفاژی ناشی از التهاب عضله کُنسریکتر فوقانی حلق است که دیواره جانبی لوزه را تشکیل می‌دهد و باعث درد در هنگام چرخاندن سر به طرفین می‌شود.

📌 همچنین، گره‌های لنفاوی گردنی معمولاً متورم و حساس به لمس هستند.

📌 در معاینه دهان و حلق، قرمزی در ستون جلویی و کام نرم دیده می‌شود و لوزه چرکی در سمت آبسه مشخص است.

• لوزه به سمت داخل و پایین (inferomedial) رانده می‌شود

• اوولا به سمت مخالف رانده شده است (Flores, 2018)

🔍 ارزیابی و یافته‌های تشخیصی

بیماران مبتلا به آبسه اطراف لوزه‌ای اغلب در اورژانس (ED) تشخیص داده می‌شوند.

🔍 پزشک اورژانس تصمیم می‌گیرد که آیا آسپیراسیون (needle aspiration) انجام شود یا خیر، بسته به وضعیت بالینی بیمار.

سونوگرافی داخل دهانی و سونوگرافی گردنی ترانس‌کوتانئوس برای تشخیص سلولیت و آبسه اطراف لوزه استفاده می‌شوند (Gosselin, 2018).

🧪 درمان پزشکی

درمان شامل استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها و کورتیکواستروئیدها است.

📌 پنی‌سیلین معمولاً در کنترل عفونت بسیار مؤثر است و اگر در مراحل اولیه تجویز شود، ممکن است آبسه بدون نیاز به تخلیه جراحی بهبود یابد.

اگر آبسه بهبود نیابد، گزینه‌های درمانی شامل:

1. آسپیراسیون با سوزن

2. برش و تخلیه آبسه تحت بی‌حسی موضعی یا عمومی

3. تخلیه به همراه برداشتن همزمان لوزه (tonsillectomy)

📌 پس از آسپیراسیون با سوزن، می‌توان کلیندامایسین عضلانی را در درمان سرپایی استفاده کرد تا هزینه‌ها کاهش یابد.

سایر اقدامات حمایتی شامل:

• استفاده از داروهای بی‌حسی موضعی

• شست‌وشوی حلق

• تجویز داروهای مسکن (Flores, 2018)

⚠ در موارد دارای عوارض یا تهدید راه هوایی، بیمار باید بستری شده و تحت درمان با آنتی‌بیوتیک‌های وریدی، تصویربرداری، پایش مداوم و مدیریت راه هوایی قرار گیرد.

در موارد نادر، ممکن است نیاز به لوله‌گذاری، کرایکوتیروتومی یا تراکئوتومی فوری وجود داشته باشد (Flores, 2018).

🛠 درمان جراحی

✅ آسپیراسیون با سوزن به دلیل اثربخشی بالا، هزینه کم و تحمل بهتر بیمار اغلب به سایر روش‌ها ترجیح داده می‌شود.

• ابتدا، غشای مخاطی روی تورم با بی‌حسی موضعی اسپری می‌شود و سپس ماده بی‌حسی تزریق می‌شود.

• آسپیراسیون تک‌مرحله‌ای یا چندمرحله‌ای انجام می‌شود تا آبسه تخلیه شود.

• در صورت نیاز، برش و تخلیه آبسه نیز انجام می‌شود که مؤثر ولی دردناک‌تر از آسپیراسیون است.

📌 این روش‌ها بهتر است در حالت نشسته انجام شوند تا بیمار بتواند راحت‌تر چرک و خون را خارج کند.

📌 در صورت عدم امکان انجام آسپیراسیون یا تخلیه، برداشتن لوزه (tonsillectomy) توصیه می‌شود (Flores, 2018).

👩‍⚕️ مراقبت پرستاری

اگر بیمار نیاز به اقدامات فوری برای باز نگه‌داشتن راه هوایی مانند لوله‌گذاری، کرایکوتیروتومی یا تراکئوتومی داشته باشد، پرستار باید در حین و بعد از عمل همکاری و حمایت لازم را فراهم کند.

سایر اقدامات پرستاری:

• کمک به انجام آسپیراسیون با سوزن

• استفاده از داروهای بی‌حسی موضعی طبق تجویز پزشک

• شست‌وشوی حلق با محلول‌های شور یا قلیایی با دمای ۴۰.۶ تا ۴۳.۳ درجه سانتی‌گراد (۱۰۵ تا ۱۱۰ درجه فارنهایت)

• استفاده از محلول سالین سرد بعد از آسپیراسیون برای کاهش درد

• انجام غرغره با فاصله‌های ۱ تا ۲ ساعته طی ۲۴ تا ۳۶ ساعت

📌 نوشیدنی‌های خنک یا با دمای محیط بهتر تحمل می‌شوند.
📌 باید اطمینان حاصل شود که بیمار مایعات کافی مصرف می‌کند تا از کم‌آبی جلوگیری شود.

پرستار همچنین باید بیمار را از نظر بروز عوارض پایش کند و آموزش‌های لازم درباره علائم هشداردهنده را ارائه دهد.

📌 در هنگام ترخیص، آموزش‌های کلامی و کتبی درباره موارد زیر داده می‌شود:

• غذاهای مجاز و ممنوع

• زمان بازگشت به کار

• پرهیز از سیگار کشیدن

• رعایت بهداشت دهان و دندان

لارنژیت به معنای التهاب حنجره است و می‌تواند به دلایل مختلفی از جمله:

• استفاده بیش از حد از صدا

• تماس با گرد و غبار، مواد شیمیایی، دود و سایر آلاینده‌ها

• یا به عنوان بخشی از یک عفونت دستگاه تنفس فوقانی (URI)
  رخ دهد.

لارنژیت ممکن است ناشی از عفونت محدود به تارهای صوتی نیز باشد و همچنین می‌تواند با ریفلاکس معده به مری (gastroesophageal reflux) همراه باشد که در این صورت به آن لارنژیت ناشی از ریفلاکس (reflux laryngitis) می‌گویند.

📌 ویروس‌ها شایع‌ترین علت لارنژیت هستند و اغلب همراه با رینیت آلرژیک یا فارنژیت رخ می‌دهند. تهاجم باکتریایی معمولاً ثانویه است.

شروع عفونت ممکن است با عواملی مانند:

• تغییر ناگهانی دما

• کمبودهای تغذیه‌ای

• سوءتغذیه

• یا تضعیف سیستم ایمنی همراه باشد.

🔍 لارنژیت ویروسی معمولاً در فصل زمستان شایع است و به‌راحتی از فردی به فرد دیگر منتقل می‌شود.

💥 تظاهرات بالینی

علائم لارنژیت حاد عبارت‌اند از:

• گرفتگی صدا یا آفونیا (aphonia) = از دست دادن کامل صدا

• سرفه شدید

📌 لارنژیت مزمن با گرفتگی دائمی صدا مشخص می‌شود.

سایر علائم لارنژیت حاد شامل:

• شروع ناگهانی بیماری که در اثر باد خشک و سرد تشدید می‌شود

• گلو در صبح‌ها بدتر است ولی در محیط گرم‌تر (مثلاً در فضای داخلی خانه) بهبود می‌یابد

• در برخی موارد بیمار دچار سرفه خشک و گلودرد می‌شود که در ساعات عصر تشدید می‌شود

اگر آلرژی وجود داشته باشد، اوولا (زبان کوچک) ممکن است متورم دیده شود.

بسیاری از بیماران از احساس خارش یا قلقلک در گلو شکایت دارند که با تماس با هوای سرد یا نوشیدنی‌های سرد بدتر می‌شود.

🩺 درمان پزشکی

مدیریت لارنژیت حاد شامل:

1. استراحت دادن به صدا

2. اجتناب از محرک‌ها (از جمله سیگار)

3. استراحت عمومی

4. استنشاق بخار سرد یا آئروسل

📌 اگر لارنژیت بخشی از یک عفونت گسترده‌تر دستگاه تنفس باشد و منشأ باکتریایی یا شدت زیادی داشته باشد، درمان آنتی‌بیوتیکی مناسب آغاز می‌شود.

📌 اغلب بیماران با درمان محافظه‌کارانه بهبود می‌یابند، ولی لارنژیت در افراد مسن ممکن است شدیدتر باشد و با پنومونی پیچیده شود.

در لارنژیت مزمن، درمان شامل:

• استراحت صوتی

• درمان یا حذف عفونت اولیه دستگاه تنفس

• ترک سیگار و اجتناب از مواجهه با دود دیگران

• استفاده از کورتیکواستروئیدها مانند بکلومتازون (Beclomethasone)

📌 این داروها عوارض سیستمیک کمی دارند و می‌توانند واکنش‌های التهابی موضعی را کاهش دهند.

درمان لارنژیت ناشی از ریفلاکس معمولاً شامل استفاده از مهارکننده‌های پمپ پروتون مانند امپرازول (Omeprazole) به‌صورت روزانه است.

👩‍⚕️ مراقبت پرستاری

پرستار باید به بیمار آموزش دهد که:

• صدا را استراحت دهد

• در محیط مرطوب و مناسب قرار گیرد

📌 اگر ترشحات حنجره در دوره حاد وجود داشته باشند، مصرف داروهای خلط‌آور (expectorant) توصیه می‌شود و همچنین مصرف مایعات به میزان ۲ تا ۳ لیتر در روز برای رقیق کردن ترشحات لازم است.

✅ پرستار اهمیت مصرف صحیح داروهای تجویز شده، از جمله مهارکننده‌های پمپ پروتون را آموزش می‌دهد.

✅ اگر برای بیمار CPAP در درمان آپنه خواب تجویز شده باشد، استفاده منظم آن در شب باید آموزش داده شود.

📌 در موارد عفونت، باید به بیمار توضیح داده شود که علائم لارنژیت ممکن است حتی تا یک هفته تا ۱۰ روز پس از پایان دوره آنتی‌بیوتیک باقی بمانند.

🔴 پرستار باید به بیمار در مورد علائم هشداردهنده‌ای که نیاز به مراجعه فوری به پزشک دارند، آموزش دهد، از جمله:

• از بین رفتن صدا همراه با گلودردی که بلع بزاق را دشوار کرده است

• هموپتزی (وجود خون در خلط)

• تنفس پر سروصدا

⚠ ادامه‌دار بودن گرفتگی صدا بعد از استراحت صوتی یا باقی ماندن علائم لارنژیت برای بیش از ۵ روز باید گزارش داده شود، زیرا احتمال وجود بدخیمی وجود دارد.

🩺 فرآیند پرستاری در بیمار مبتلا به عفونت راه هوایی فوقانی

🔍 ارزیابی (Assessment)

🗒 در شرح‌حال، ممکن است علائمی مانند:

• سردرد

• گلودرد

• درد اطراف چشم‌ها و دو طرف بینی

• مشکل در بلع

• سرفه

• گرفتگی صدا

• تب

• احتقان (گرفتگی بینی)

• ناراحتی عمومی و خستگی دیده شود.

✅ پرستار باید زمان شروع علائم، عوامل محرک، اقدامات تسکین‌دهنده یا تشدیدکننده علائم را بررسی کند.

🔍 بررسی سابقه آلرژی یا وجود بیماری هم‌زمان نیز بخشی از ارزیابی است.

👃 معاینه ممکن است:

• تورم، ضایعات یا عدم تقارن در بینی

• خونریزی یا ترشحات را نشان دهد.

👃 بررسی مخاط بینی برای یافتن موارد غیرطبیعی مانند قرمزی زیاد، تورم، ترشحات چرکی و پولیپ‌های بینی انجام می‌شود.
🔹 در رینیت مزمن، توربین‌های بینی ممکن است متورم و به رنگ آبی-خاکستری کم‌رنگ (pale bluish-gray) دیده شوند.

☝ پرستار سینوس‌های پیشانی و فکی را لمس می‌کند تا حساسیت (نشانه التهاب) را بررسی کند و با دهان باز، گلو بیمار را مشاهده می‌کند.

📌 یافته‌های غیرطبیعی شامل قرمزی، عدم تقارن، وجود ترشح، زخم یا بزرگ شدن لوزه‌ها و حلق است.

🧠 لمس غدد لنفاوی گردن برای بررسی بزرگ شدن یا حساسیت ضروری است.

📋 تشخیص پرستاری (Diagnosis)

بر اساس داده‌های ارزیابی، تشخیص‌های پرستاری می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

1. پاکسازی ناکارآمد راه هوایی مرتبط با تولید بیش از حد موکوس به دنبال ترشحات باقی‌مانده و التهاب

2. درد حاد مرتبط با تحریک راه هوایی فوقانی ناشی از عفونت

3. اختلال در ارتباط کلامی مرتبط با تغییرات فیزیولوژیکی و تحریک راه هوایی فوقانی

4. هیپوولمی (کاهش حجم مایع بدن) ناشی از کاهش مصرف مایعات و افزایش از دست رفتن مایعات به علت تعریق مرتبط با تب

5. کمبود آگاهی درباره پیشگیری از URI، رژیم درمانی، روند جراحی یا مراقبت پس از عمل

⚠ مشکلات مشترک / عوارض بالقوه (Collaborative Problems/Potential Complications)

• سپسیس (عفونت سیستمیک)

• مننژیت یا آبسه مغزی

• آبسه اطراف لوزه (peritonsillar abscess)، اوتیت مدیا یا رینوسینوزیت

🎯 اهداف برنامه‌ریزی‌شده برای بیمار (Planning and Goals)

اهداف اصلی عبارتند از:

• حفظ باز بودن راه هوایی

• تسکین درد

• حفظ توانایی ارتباط مؤثر

• دریافت مایعات مناسب

• آگاهی از نحوه پیشگیری از عفونت‌های راه هوایی فوقانی

• عدم بروز عوارض

🧑‍⚕ مداخلات پرستاری (Nursing Interventions)

✅ حفظ باز بودن راه هوایی (Maintaining a Patent Airway)

📌 ترشحات می‌توانند راه هوایی را مسدود کنند. تغییر الگوی تنفس و افزایش کار تنفسی نتیجه طبیعی این مسدود شدن است.

اقدامات پرستاری:

• افزایش مصرف مایعات برای رقیق شدن ترشحات

• استفاده از بخور یا بخار گرم برای کاهش التهاب و تسهیل در دفع ترشحات

• آموزش وضعیت مناسب برای تسهیل در تخلیه سینوس‌ها (مانند نشستن در وضعیت عمودی در رینوسینوزیت)

💊 ارتقای راحتی بیمار (Promoting Comfort)

• تجویز داروهای ضد درد مانند استامینوفن همراه با کدئین (طبق تجویز)

• استفاده از مقیاس سنجش شدت درد برای ارزیابی پاسخ به درمان

• مصرف داروهای بی‌حسی موضعی برای تاول‌های هرپس یا گلودرد

• استفاده از پک‌های گرم برای تخلیه سینوس‌ها

• قرقره آب گرم

• استراحت برای بهبود وضعیت عمومی و کاهش تب

• استفاده از یخ‌گردن (Ice Collar) پس از عمل لوزه برای کاهش تورم و خونریزی

🗣 تقویت ارتباط بیمار (Promoting Communication)

در صورت وجود گرفتگی صدا یا قطع کامل صدا:

• بیمار باید تا حد امکان صحبت نکند

• از ابزارهای جایگزین مانند دفترچه یادداشت، زنگ، موبایل و اپلیکیشن‌ها استفاده شود

• خانواده نیز آموزش ببینند تا درک درستی از محدودیت‌های گفتاری بیمار داشته باشند

🥤 تشویق مصرف مایعات (Encouraging Fluid Intake)

• ارائه لیست غذاهای نرم و قابل بلع برای افزایش دریافت کالری در دوره حاد بیماری (ژله، پودینگ، سوپ، ماست، پنیر، نوشیدنی‌های پروتئینی)

• تشویق به نوشیدن روزانه ۲ تا ۳ لیتر مایعات (در صورت عدم منع پزشکی)

• استفاده از مایعات گرم یا سرد بسته به شرایط بیمار

🏠 مراقبت در منزل، جامعه و انتقالی (Promoting Home, Community-Based, and Transitional Care)

آموزش بیمار درباره مراقبت از خود:

• تأکید بر شستن دست‌ها برای جلوگیری از انتقال

• اجتناب از تماس با افراد در معرض خطر (سالمندان، افراد با نقص ایمنی، بیماران مزمن)

• تکمیل دوره درمان، مخصوصاً آنتی‌بیوتیک‌ها

• آموزش استفاده صحیح از داروها و رعایت رژیم درمانی

مراقبت‌های انتقالی:

• ارجاع به پرستار سلامت در منزل برای افراد ناتوان یا دارای بیماری‌های زمینه‌ای

• آموزش درباره واکسن آنفلوآنزا و پنوموکوک

• تعیین وقت پیگیری با پزشک برای بررسی بهبودی کامل

⚠ پایش و مدیریت عوارض (Monitoring and Managing Potential Complications)

1. سپسیس یا مننژیت:

   • آموزش به خانواده و بیمار برای شناخت علائم هشدار مانند: تب بالا، تنگی نفس، گیجی، ضعف شدید

   • ارجاع فوری به اورژانس در صورت بروز علائم

   • مراقبت ویژه در صورت نیاز (مانند نظارت همودینامیک، آنتی‌بیوتیک با دوز بالا، مایعات وریدی، پشتیبانی حیاتی)

2. آبسه اطراف لوزه (Peritonsillar Abscess):

   • تخلیه آبسه، آنتی‌بیوتیک، قرقره‌ها و بی‌حسی موضعی

   • ارزیابی برای انجام عمل لوزه در آینده

   • آموزش بیمار و خانواده درباره پیگیری‌های بعدی

3. اوتیت مدیا و رینوسینوزیت:

   • آموزش علائم و نیاز به مراجعه به پزشک جهت درمان

✅ ارزیابی (Evaluation)

انتظارات مورد نظر از بیمار:

1. حفظ باز بودن راه هوایی:

   • کاهش احتقان

   • استفاده مؤثر از روش‌های مراقبتی

2. کاهش درد:

   • استفاده از داروهای ضددرد، کمپرس گرم، قرقره

3. رعایت بهداشت دهان

4. توانایی ارتباط با دیگران

5. دریافت مایعات و تغذیه کافی

6. پیشگیری از ابتلا به عفونت‌های آینده:

   • رعایت بهداشت دست‌ها

   • دریافت واکسن‌ها

7. آگاهی و اجرای مراقبت‌های خود

8. عدم بروز علائم عفونت یا عارضه:

   • عدم تب، درد گوش یا سینوس، ترشح چرکی

   • عدم بروز سپسیس یا مننژیت

   • عملکرد طبیعی علائم حیاتی و وضعیت ذهنی

😴 آپنه انسدادی خواب (Obstructive Sleep Apnea)

آپنه انسدادی خواب (OSA) اختلالی است که با اپیزودهای مکرر انسداد راه هوایی فوقانی و کاهش تهویه همراه است. این اختلال با وقفه در تنفس (آپنه) در هنگام خواب مشخص می‌شود که معمولاً به دلیل انسداد مکرر در راه هوایی فوقانی رخ می‌دهد.

🔍 شیوع تخمینی OSA حدود ۲۶٪ از بزرگسالان بین ۳۰ تا ۷۰ سال است.
📌 در ایالات متحده، بین ۴٪ تا ۹٪ از زنان و ۹٪ تا ۲۴٪ از مردان به OSA مبتلا هستند، که حدود ۹۰٪ از آنان تشخیص داده نشده‌اند.
⚠ افزایش شیوع OSA با افزایش نرخ چاقی مرتبط است.

OSA باعث اختلال در خواب عمیق می‌شود که به دنبال آن، حافظه، یادگیری و تصمیم‌گیری مختل می‌گردد.

⚠ عوامل خطر OSA

• چاقی (📌 مهم‌ترین عامل خطر)

• جنسیت مذکر

• وضعیت پس از یائسگی در زنان

• سن بالا

🔍 گردن بزرگ‌تر و افزایش چربی اطراف حلق می‌تواند راه هوایی را باریک و فشرده کند.
💡 تغییرات ساختاری مانند بزرگی لوزه‌ها، موقعیت غیرعادی فک‌ها و ناهنجاری‌های کرانیوفاشیال نیز در این انسداد مؤثر هستند.

🧬 پاتوفیزیولوژی

🔹 حلق، لوله‌ای قابل‌فشرده‌شدن است که توسط بافت‌ها و ساختارهای اطراف احاطه شده.
🔸 هنگام خواب، تون عضلات راه هوایی کاهش می‌یابد و در صورت کاهش قطر راه هوایی، امکان فروپاشی انسدادی آن وجود دارد.
🔻 این امر منجر به هیپوکسی (کاهش اکسیژن خون) و هایپرکاپنی (افزایش CO₂) می‌شود که پاسخ سمپاتیکی را فعال می‌کند.

📌 به همین دلیل، OSA با:

• فشار خون بالا

• سکته قلبی

• سکته مغزی
  در ارتباط است.

😴 تظاهرات بالینی

• خر و پف بلند و مکرر

• وقفه‌های تنفسی ≥ ۱۰ ثانیه حداقل ۵ بار در هر ساعت

• بیدار شدن ناگهانی با خِرخِر یا نفس‌نفس‌زدن

📌 بیمار ممکن است از ۵ اپیزود تا صدها بار آپنه در هر شب داشته باشد.

🧠 نشانه‌های کلاسیک OSA:

"۳ S" معروف:

1. Snoring (خر و پف)

2. Sleepiness (خواب‌آلودگی)

3. Significant-other reports (گزارش شریک خواب از آپنه)

📌 سایر علائم شایع آپنه انسدادی خواب (OSA):

1. خواب‌آلودگی بیش‌ازحد در طول روز 😪
   ممکن است حتی هنگام غذا خوردن یا صحبت کردن رخ دهد.

2. بیدار شدن‌های مکرر در طول شب 🌙
   به دلیل اختلال در چرخه خواب عمیق ایجاد می‌شود.

3. بی‌خوابی 💤
   یا ناتوانی در بازگشت به خواب پس از بیداری شبانه.

4. سردردهای صبحگاهی 🤕
   معمولاً به دلیل کاهش اکسیژن خون (هیپوکسی) در هنگام خواب شبانه است.

5. تغییرات شخصیتی و تحریک‌پذیری 😠
   به علت کاهش عملکرد شناختی در اثر اختلال خواب.

6. ناتوانی جنسی ⚠
   در برخی از بیماران دیده می‌شود.

7. فشار خون بالا و آریتمی قلبی 💓
   از عوارض شایع هیپوکسی شبانه و پاسخ سمپاتیکی.

8. شب‌ادراری (ادرار در خواب) 🚽
   در برخی بیماران گزارش شده است.

9. پلی‌سیتمی (افزایش تعداد گلبول‌های قرمز خون) 🩸
   ناشی از هیپوکسی مزمن و پاسخ جبرانی بدن برای افزایش اکسیژن‌رسانی.

🔬 ارزیابی و یافته‌های تشخیصی

🔍 تشخیص قطعی OSA با پلی‌سومنوگرافی (آزمایش خواب شبانه) در مرکز تخصصی اختلالات خواب انجام می‌شود.

در این تست موارد زیر پایش می‌شود:

• فعالیت مغزی (EEG)، چشمی و عضله فک

• ریتم قلب (ECG)، حرکات پا

• جریان هوا از بینی و دهان (سنسور حرارتی + فشارسنج بینی)

• اشباع اکسیژن خون (پالس اکسیمتری)

• تلاش تنفسی (با پلتیسموگرافی)

📌 یافته‌ها:

• وقفه‌های تنفسی > ۱۰ ثانیه با وجود تلاش تنفسی

• بیشتر در مرحله خواب REM

• اختلال در ساختار خواب به علت بیدار شدن ناگهانی

🩺 درمان پزشکی (Medical Management)

بیماران معمولاً به دلیل نگرانی شریک خواب یا خواب‌آلودگی روزانه مراجعه می‌کنند.

✅ اقدامات اولیه:

• کاهش وزن

• پرهیز از الکل

• درمان وضعیتی (عدم خوابیدن به پشت)

• وسایل دهانی (مانند MAD):

➕ فک پایین را به جلو می‌آورد تا انسداد توسط زبان و بافت نرم کاهش یابد.

📌 مطالعه‌ای تصادفی نشان داد که MAD در OSA خفیف تا متوسط به‌اندازه CPAP مؤثر است.

💨 درمان با فشار مثبت هوا:

• CPAP (فشار مثبت مداوم): پیشگیری از انسداد راه هوایی

• BiPAP (فشار مثبت دو مرحله‌ای): تسهیل در دم و بازدم، فشار متوسط کمتر

• اکسیژن مکمل از طریق کانول بینی

📚 (جزئیات بیشتر در فصل ۱۹)

🔪 درمان جراحی (Surgical Management)

🔹 در صورت عدم موفقیت درمان‌های غیرتهاجمی:

• تانزیلکتومی (در موارد بزرگی لوزه)

• یوولوپالاتوفارنگوپلاستی: برداشتن بافت نرم حلق و ۱۵ میلی‌متر از نرم‌کام و زبان کوچک

• سپتوپلاستی بینی: در موارد انحراف شدید

• جراحی فکین (Maxillomandibular Advancement): جلو آوردن فک بالا و پایین

• تراکئوستومی: در موارد نادر و مقاوم، همراه با عوارض زیاد (اختلال گفتار، عفونت)

💊 درمان دارویی (Pharmacologic Therapy)

• مودافینیل / آرمودافینیل: برای خواب‌آلودگی مقاوم به CPAP

• پروتریپتیلین: افزایش تون عضلات راه هوایی

• مدروکسی‌پروژسترون / استازولامید: در آپنه همراه با تهویه ناکافی آلوئولی (شواهد ضعیف)

• اکسیژن با جریان پایین در شب: کاهش هیپوکسی، ولی تأثیر اندک بر فراوانی آپنه

📌 این داروها جایگزین CPAP یا BiPAP یا MAD نیستند.

👩‍⚕ مراقبت پرستاری (Nursing Management)

📌 بسیاری از بیماران آگاهی کافی از عواقب OSA ندارند.

🔹 پرستار باید:

1. اختلال را برای بیمار قابل‌درک کند و علائم را به وضعیت بیماری مرتبط سازد.

2. آموزش صحیح استفاده از CPAP، BiPAP، MAD، و اکسیژن‌درمانی

3. آگاه‌سازی درباره خطرات OSA درمان‌نشده و مزایای درمان

عبور هوا از طریق سوراخ‌های بینی اغلب به دلیل انحراف تیغه بینی (سپتوم)، بزرگ‌شدن بیش‌از‌حد استخوان‌های توربینات (hypertrophy of the turbinate bones)، یا فشار ناشی از پولیپ‌های بینی مسدود می‌شود.

📌 احتقان مزمن بینی بیمار را وادار به تنفس از طریق دهان می‌کند که این امر باعث خشکی غشای مخاطی دهان و مشکلات همراه آن مانند ترک‌خوردگی و خشکی مداوم لب‌ها می‌شود.

بیمارانی که دچار احتقان مزمن بینی هستند، اغلب به دلیل دشواری در حفظ راه هوایی مناسب در حالت درازکش یا هنگام خواب، دچار کم‌خوابی و اختلال خواب می‌شوند.

⚠ انسداد مداوم بینی همچنین می‌تواند به عفونت مزمن بینی منجر شود و باعث بروز مکرر نازوفارنژیت گردد. این عفونت اغلب به سینوس‌های بینی نیز گسترش می‌یابد.

📌 هنگامی که رینوسینوزیت (rhinosinusitis) ایجاد می‌شود و تخلیه سینوس‌ها به دلیل بدشکلی یا تورم درون بینی مسدود می‌گردد، بیمار در ناحیه سینوس درگیر احساس درد خواهد داشت.

مدیریت پزشکی (Medical Management) 💊🩺

درمان انسداد بینی نیازمند:

1. حذف عامل انسداد،

2. و سپس درمان عفونت مزمن احتمالی موجود است.

در بسیاری از بیماران، یک آلرژی زمینه‌ای نیز نیاز به درمان دارد.

اقدامات کاهش یا رفع انسداد بینی شامل دو روش است:

• روش‌های غیرجراحی

• و روش‌های جراحی

📌 داروهای رایج مورد استفاده شامل کورتیکواستروئیدهای بینی (🔍 برای مشاهده جدول داروها به Table 18-2 مراجعه شود) و همچنین مهارکننده‌های خوراکی لکوترین مانند مونته‌لوکاست (Montelukast) هستند.

✅ درمان با کورتیکواستروئیدهای بینی به مدت ۱ تا ۳ ماه معمولاً برای درمان پولیپ‌های کوچک موفقیت‌آمیز است و حتی ممکن است نیاز به مداخله جراحی را کاهش دهد.

📌 در موارد انسداد بینی ناشی از پولیپ‌ها، یک دوره کوتاه ۶ روزه از کورتیکواستروئید خوراکی (مانند پردنیزون) می‌تواند مفید باشد.

داروهای اضافی ممکن است شامل موارد زیر باشند:

• آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان عفونت‌های زمینه‌ای

• آنتی‌هیستامین‌ها برای کنترل آلرژی‌ها

برای درمان توربینات‌های بزرگ‌شده (hypertrophied turbinates)، ممکن است از مواد قابض برای کوچک کردن آن‌ها استفاده شود.

روش‌های جراحی ✂

رویکرد تهاجمی‌تر برای درمان انسداد بینی ناشی از هایپرتروفی توربینات، شامل کاهش جراحی اندازه آن‌ها است.

🔍 جراحی‌های مورد استفاده برای درمان اختلالات انسدادی بینی، به طور کلی تحت عنوان رینوپلاستی عملکردی (Functional Rhinoplasty) شناخته می‌شوند.

📌 پیشرفت‌های فنی در روش‌های نوین، گزینه‌های متعددی را برای بازسازی و تغییر شکل بینی در اختیار قرار می‌دهند.

مدیریت پرستاری (Nursing Management) 👩‍⚕️📝

📌 در مواردی که انجام عمل جراحی توصیه می‌شود، این جراحی معمولاً به صورت سرپایی (outpatient) انجام می‌گردد.

اقدامات پرستار عبارتند از:

• توضیح و آموزش فرآیند جراحی به بیمار

• بالا بردن سر تخت پس از جراحی برای کمک به تخلیه ترشحات و کاهش ناراحتی ناشی از ادم (تورم)

• توصیه به انجام مرتب بهداشت دهان برای مقابله با خشکی ناشی از تنفس دهانی

🔻 پیش از ترخیص از واحد جراحی روزانه یا کلینیک سرپایی، آموزش‌های زیر به بیمار داده می‌شود:

• اجتناب از فین کردن شدید در دوران بهبودی پس از عمل

• شناسایی علائم خونریزی و عفونت و زمان مراجعه به پزشک

• ارائه دستورالعمل‌های مکتوب پس از عمل همراه با شماره‌های تماس اضطراری

موقعیت آناتومیک بینی باعث می‌شود که در معرض آسیب‌دیدگی قرار گیرد.
📌 شکستگی بینی شایع‌ترین شکستگی صورت و همچنین شایع‌ترین نوع شکستگی در کل بدن است (Becker, 2018).

شکستگی‌های بینی معمولاً در اثر ضربه مستقیم ایجاد می‌شوند.

این شکستگی‌ها ممکن است ناحیه‌ی صعودی استخوان فک بالا (ascending process of the maxilla) و تیغه بینی (septum) را درگیر کنند. پارگی غشای مخاطی منجر به خونریزی بینی می‌شود.

از جمله عوارض احتمالی می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• هماتوم (تجمع خون)

• عفونت

• آبسه

• نکروز آواسکولار یا سپتیک (مرگ بافتی ناشی از قطع خون‌رسانی یا عفونت)

📌 با این حال، به‌طور کلی، عواقب جدی به‌ندرت رخ می‌دهند.

تظاهرات بالینی (Clinical Manifestations) 🔍

علائم و نشانه‌های شکستگی بینی شامل موارد زیر است:

• درد

• خونریزی از بینی (هم به بیرون و هم به داخل حلق)

• تورم بافت‌های نرم اطراف بینی

• کبودی اطراف چشم‌ها (periorbital ecchymosis)

• انسداد بینی

• بدشکلی ظاهری بینی

📌 ممکن است بینی ظاهر نامتقارن داشته باشد که تا زمان فروکش کردن تورم، قابل‌تشخیص نباشد.

ارزیابی و یافته‌های تشخیصی (Assessment and Diagnostic Findings) 🩺📋

معاینه داخلی بینی برای رد احتمال موارد زیر انجام می‌شود:

• شکستگی تیغه بینی

• هماتوم سپتال زیر مخاطی (submucosal septal hematoma)

📌 معاینه داخل بینی باید در تمام موارد انجام شود تا وجود هماتوم سپتوم بررسی گردد (Papadakis et al., 2018).

❗ به دلیل وجود تورم و خونریزی همراه با شکستگی بینی، تشخیص دقیق تنها پس از کاهش تورم امکان‌پذیر است.

🔎 خروج مایع شفاف از یک یا هر دو سوراخ بینی می‌تواند نشانه‌ای از شکستگی صفحه غربالی (cribriform plate) و نشت مایع مغزی-نخاعی (CSF) باشد.

• بازرسی دقیق یا لمس بینی معمولاً تغییر شکل استخوان یا آسیب غضروفی را نشان می‌دهد.

• تصویر‌برداری با اشعه ایکس ممکن است جا‌به‌جایی استخوان‌های شکسته را نشان دهد و به رد گسترش شکستگی به جمجمه کمک کند.

مدیریت پزشکی (Medical Management) 🧊💊

📌 شکستگی بینی اغلب باعث خونریزی از حفره بینی می‌شود.

• خونریزی معمولاً با استفاده از تامپون مهار می‌شود.

• از کمپرس سرد برای پیشگیری یا کاهش تورم (ادم) استفاده می‌شود.

⚠ در بیمارانی که دچار ضربه کافی برای شکستن بینی یا استخوان‌های صورت شده‌اند، احتمال شکستگی ستون فقرات گردنی باید مد نظر تیم پزشکی اورژانس قرار گیرد.

✅ بنابراین، اطمینان از باز بودن راه هوایی و رد احتمال شکستگی گردن ضروری است (رجوع شود به فصل 63).

درمان شکستگی‌های بینی ساده شامل:

• تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها

• داروهای مسکن (analgesics)

• اسپری دکونژستانت بینی

📌 هدف از درمان، بازگرداندن عملکرد تنفسی بینی و احیای ظاهر طبیعی آن است.

• بیمار به متخصص ارجاع داده می‌شود تا نیاز به جااندازی استخوان‌ها (reduction) ارزیابی شود.

• بهترین نتایج زمانی حاصل می‌شود که جااندازی در ۳ ساعت اول پس از آسیب انجام شود.

❗ با این حال، اغلب به دلیل وجود تورم، این کار بلافاصله امکان‌پذیر نیست. اگر نتوان جااندازی را فوراً انجام داد، معمولاً بین ۳ تا ۷ روز بعد انجام می‌شود.

📌 تاخیر بیش از این می‌تواند باعث جوش‌خوردگی نامناسب استخوان شده و نیاز به مداخله جراحی مانند رینوپلاستی (rhinoplasty) برای اصلاح ظاهر خارجی بینی را ایجاد کند.

• در مواردی که تیغه بینی نیاز به اصلاح دارد، سپتورینوپلاستی (septorhinoplasty) انجام می‌شود.

⚠ در بیماران دارای هماتوم سپتال، پزشک با یک برش کوچک آن را تخلیه می‌کند.
اگر هماتوم سپتال تخلیه نشود، می‌تواند منجر به بدشکلی دائمی بینی شود.

مدیریت پرستاری (Nursing Management) 👩‍⚕️🧊

بلافاصله پس از شکستگی:

• پرستار یخ (کمپرس سرد) روی بینی می‌گذارد و بیمار را به بالا نگه‌داشتن سر تشویق می‌کند.

• توصیه به استفاده‌ی مکرر از کمپرس یخ برای کاهش تورم

📌 بیمارانی که دچار خونریزی بینی (epistaxis) می‌شوند، معمولاً دچار ترس و اضطراب هستند و نیاز به اطمینان‌بخشی دارند.

• تامپون‌هایی که برای توقف خونریزی در بینی قرار می‌گیرند ممکن است ناراحت‌کننده و ناخوشایند باشند و باعث انسداد مسیر تنفسی بینی شوند، در نتیجه بیمار مجبور به تنفس از راه دهان می‌شود.

🔍 این تنفس دهانی باعث خشکی مخاط دهان می‌شود. استفاده از دهان‌شویه‌ها به مرطوب نگه‌داشتن مخاط، و همچنین کاهش بوی نامطبوع و طعم خون خشک‌شده در دهان و حلق کمک می‌کند.

داروهای توصیه‌شده:

• مسکن‌ها مانند استامینوفن یا داروهای ضدالتهابی غیر‌استروئیدی (NSAIDs) مثل ایبوپروفن و ناپروکسن

📌 هنگام برداشتن تامپون پنبه‌ای، پرستار باید مخاط را به‌دقت بررسی کند تا زخم یا هماتوم سپتوم وجود نداشته باشد.

توصیه پایانی:

❗ به بیمار آموزش داده می‌شود که تا ۶ هفته از انجام فعالیت‌های ورزشی خودداری کند.

انسداد حنجره به دلیل ادم (تورم) وضعیتی بسیار جدی است که در صورت عدم مداخله سریع و قاطع می‌تواند مرگبار باشد.

📌 حنجره یک ساختار سفت و محکم است که قابلیت کشش ندارد. این ساختار شامل فضای باریکی بین تارهای صوتی (گلوتیس) است که هوا باید از میان آن عبور کند.
تورم غشای مخاطی حنجره ممکن است این دهانه را به‌طور کامل ببندد و منجر به هیپوکسی تهدیدکننده حیات یا خفگی (asphyxia) شود.

📌 ادم گلوتیس به‌ندرت در بیماران مبتلا به لارنژیت حاد رخ می‌دهد، گهگاه در بیماران دچار کهیر (urticaria) دیده می‌شود، و بیشتر در بیماران دارای التهاب شدید حلق مانند تب اسکارلت مشاهده می‌شود.
این نوع ادم در موارد شدید آنافیلاکسی (حساسیت شدید) نیز گهگاه منجر به مرگ می‌شود.

🔍 آنژیوادم ارثی (Hereditary Angioedema) نیز با حملات دوره‌ای ادم حنجره‌ای تهدیدکننده حیات مشخص می‌شود.
ادم حنجره در مبتلایان به این بیماری ممکن است در هر سنی رخ دهد، اما بزرگسالان جوان در بیشترین خطر قرار دارند (Reardon, Mason, & Clinton, 2017).

📌 برخی از علل انسداد حنجره در جدول ۱۸-۳ (Table 18-3) ذکر شده‌اند.

انسداد ناشی از اجسام خارجی 🧲🫁

زمانی که اجسام خارجی به درون حلق، حنجره یا نای مکیده می‌شوند، دو مشکل همزمان ایجاد می‌شود:

1. این اجسام راه‌های هوایی را مسدود کرده و تنفس را دشوار می‌سازند که ممکن است منجر به خفگی (asphyxia) شود.

2. در مراحل بعد، این اجسام ممکن است به عمق بیشتری کشیده شده، وارد نایژه‌ها یا شاخه‌ای از آن‌ها شوند و باعث بروز علائم تحریک‌پذیری مانند:

   • سرفه خشن شبیه کروپ (croupy cough)

   • خلط خونی یا مخاطی

   • تنفس دشوار و پرزحمت گردند.

تظاهرات بالینی (Clinical Manifestations) 🔍🧑‍⚕️

تشخیص انسداد حنجره از طریق ارزیابی بالینی بیمار و یافته‌های رادیولوژیک (اشعه ایکس) انجام می‌شود.

📌 ممکن است در بیمار کاهش اشباع اکسیژن مشاهده شود؛ اما اشباع نرمال اکسیژن نباید به‌عنوان نشانه‌ای از خفیف بودن انسداد در نظر گرفته شود.

علائم زیر می‌توانند در بیماران مشاهده شوند:

• استفاده از عضلات کمکی تنفس برای افزایش جریان هوا

• فرورفتگی (retractions) در ناحیه گردن یا شکم در حین دم

⚠ بیمارانی که این علائم را نشان می‌دهند، در خطر فوری افت تنفسی یا ایست قرار دارند و نیاز به حمایت تنفسی مانند تهویه مکانیکی یا فشار مثبت دارند.

ارزیابی و یافته‌های تشخیصی (Assessment and Diagnostic Findings) 🩺

📌 گرفتن شرح‌حال دقیق، نقش بسیار مهمی در تشخیص و درمان انسداد حنجره دارد.

❗ اما در شرایط اورژانسی، اقدامات لازم برای تأمین راه هوایی نباید به‌خاطر گرفتن شرح‌حال یا انجام آزمایشات به تعویق بیفتد.

در صورت امکان، پرستار شرح‌حال بیمار یا همراهان را در موارد زیر جمع‌آوری می‌کند:

• مصرف زیاد الکل یا تنباکو

• استفاده از سیگارهای الکترونیکی (ENDS)

• داروهای فعلی بیمار

• سابقه مشکلات تنفسی یا انسدادی

• عفونت‌های اخیر، درد یا تب

• درد دندانی یا بهداشت ضعیف دهان

• سابقه جراحی، پرتودرمانی یا ضربه به ناحیه گردن یا صورت

مدیریت پزشکی (Medical Management) 🏥🧯

درمان پزشکی بر اساس ارزیابی اولیه بیمار و لزوم تأمین راه هوایی باز انجام می‌شود.

در موارد زیر مداخله فوری ضروری است:

• انسداد راه هوایی توسط جسم خارجی

• مشاهده علائم خفگی (asphyxia)

📌 درمان فوری بر اساس اصول احیای قلبی ریوی پایه و پیشرفته (CPR) انجام می‌شود.
❗ اگر تمام تلاش‌ها ناکام بماند، تراکئوتومی فوری ضروری است (رجوع شود به فصل ۱۹).

در موارد انسداد ناشی از ادم (مانند واکنش آلرژیک):

درمان شامل موارد زیر است:

• تجویز فوری اپی‌نفرین زیرجلدی (subcutaneous epinephrine)

• تجویز کورتیکواستروئید

• استفاده از یخ روی گردن برای کاهش تورم

📌 در بیمارانی که دچار انسداد حاد راه هوایی فوقانی هستند، پایش مداوم اکسیژن خون (پالس‌اکسی‌متری) ضروری است (Reardon et al., 2017).

🔹 ۱. سابقه آلرژی یا تماس با محرک‌های آلرژیک:

• رویداد محرک: سابقه آلرژی؛ تماس با داروها، لاتکس، مواد غذایی (مانند بادام‌زمینی، گردو، پیکن) یا نیش زنبور

• مکانیسم انسداد: آنافیلاکسی (واکنش حساسیتی شدید)

🔹 ۲. وجود جسم خارجی:

• رویداد محرک: استنشاق یا بلع غذا (مانند گوشت)، سکه، آدامس، تکه‌های بادکنک، یا بسته‌های مواد مخدر (بلع‌شده برای فرار از بازداشت)

• مکانیسم انسداد: انسداد مکانیکی راه هوایی توسط جسم خارجی

🔹 ۳. مصرف زیاد الکل یا تنباکو:

• رویداد محرک: مصرف سنگین الکل یا سیگار

• مکانیسم انسداد: انسداد ناشی از رشد تومور در ناحیه حنجره یا حلق

🔹 ۴. سابقه خانوادگی مشکلات راه هوایی:

• رویداد محرک: وجود سابقه خانوادگی در زمینه مشکلات تنفسی یا انسداد راه هوایی

• مکانیسم انسداد: آنژیوادم (نوع اول واکنش حساسیتی)

🔹 ۵. مصرف داروهای مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE inhibitors):

• رویداد محرک: مصرف داروهایی مانند لیزینوپریل، انالاپریل و غیره

• مکانیسم انسداد: افزایش خطر آنژیوادم مخاط تنفسی

🔹 ۶. گلودرد یا تب اخیر:

• رویداد محرک: عفونت‌های اخیر دستگاه تنفسی فوقانی (مانند فارنژیت یا لارنژیت)

• مکانیسم انسداد: فرآیند عفونی همراه با التهاب و تورم بافت‌ها

🔹 ۷. سابقه جراحی یا تراکئوستومی قبلی:

• رویداد محرک: انجام عمل جراحی قبلی در ناحیه گردن یا قرارگیری تراکئوستومی

• مکانیسم انسداد: احتمال تنگی زیر گلوتی (Subglottic Stenosis)

📌 سرطان حنجره حدود نیمی از کل سرطان‌های سر و گردن را تشکیل می‌دهد.

براساس گزارش "انجمن سرطان آمریکا (American Cancer Society - ACS، 2017)"، سالانه حدود:

• ۱۲٬۴۱۰ مورد جدید از سرطان حنجره

• و ۳٬۷۶۰ مورد مرگ ناشی از آن گزارش می‌شود.

نرخ بقای نسبی ۵ ساله بیماران بسته به محل تومور و مرحله آن در زمان تشخیص، بین ۳۲٪ تا ۹۰٪ متغیر است.

📌 این نوع سرطان بیشتر در افراد بالای ۶۵ سال دیده می‌شود و در مردان ۴ برابر بیشتر از زنان رخ می‌دهد.

📊 نمودار 18-6 — عوامل خطر سرطان حنجره (RISK FACTORS)

۱. مواد سرطان‌زا (Carcinogens):

• توتون و تنباکو (شامل سیگار، تنباکوی بدون دود، سیگار الکترونیکی، قلیان، و دود دست‌دوم)

• مصرف زیاد الکل (بیش از یک نوشیدنی در روز)

• ترکیب مصرف الکل و تنباکو (اثر ترکیبی بسیار مخرب‌تر است)

• پنبه نسوز (Asbestos)

• بخار رنگ‌ها

• گرد چوب

• مواد شیمیایی مورد استفاده در صنایع فلزکاری، نفت، پلاستیک و نساجی

۲. عوامل دیگر:

• کمبودهای تغذیه‌ای (به‌ویژه ویتامین‌ها)

• زمینه ژنتیکی (استعداد خانوادگی)

• افزایش سن (شیوع بالاتر بعد از ۶۵ سالگی)

• جنسیت (شایع‌تر در مردان)

• نژاد (بیشتر در آمریکایی‌های آفریقایی‌تبار و سفیدپوستان)

• ضعف سیستم ایمنی

📌 منبع: American Cancer Society (ACS, 2017)

ویژگی‌های تومور و میزان گسترش

📌 تقریباً تمام تومورهای بدخیم حنجره از اپی‌تلیوم سطحی منشأ می‌گیرند و تحت عنوان کارسینوم سلول سنگفرشی (squamous cell carcinoma) طبقه‌بندی می‌شوند.

• در زمان تشخیص، حدود ۵۵٪ از بیماران درگیری غدد لنفاوی دارند.

• ۱۶٪ از بیماران دارای ضایعات دوطرفه هستند.

• عود معمولاً طی ۲ تا ۳ سال اول پس از تشخیص رخ می‌دهد.

• حضور بیماری پس از ۵ سال معمولاً به دلیل بروز سرطان اولیه‌ی جدید است.

• متاستاز دوردست در این نوع سرطان‌ها نسبتاً نادر است.

تظاهرات بالینی (Clinical Manifestations) 👨‍⚕️

📌 خشونت صدا به مدت بیش از ۲ هفته از علائم مهم سرطان در ناحیه گلوتیس است، چرا که تومور در عملکرد تارهای صوتی اختلال ایجاد می‌کند.

سایر علائم اولیه:

• صدای خشن، خِش‌دار و بم‌تر از معمول

• سرفه‌ی مداوم

• گلودرد یا سوزش گلو، به‌ویژه هنگام خوردن مایعات داغ یا آب‌میوه‌های اسیدی

• وجود توده در گردن

علائم مراحل پیشرفته:

• دیسفاژی (اختلال در بلع)

• دیس‌پنه (تنگی نفس)

• انسداد یا ترشح یک‌طرفه از بینی

• خشونت صدای مداوم

• زخم مقاوم

• بوی بد دهان

علائم در صورت متاستاز:

• تورم غدد لنفاوی گردن (Cervical lymphadenopathy)

• کاهش وزن غیرعمدی

• ضعف عمومی بدن

• درد منتشرشونده به گوش

ارزیابی و یافته‌های تشخیصی (Assessment and Diagnostic Findings) 🧪🔍

ارزیابی اولیه شامل:

• گرفتن شرح‌حال کامل و معاینه فیزیکی سر و گردن

• شناسایی عوامل خطر، سابقه خانوادگی، بیماری‌های زمینه‌ای

بررسی‌های تخصصی:

• لارنگوسکوپی غیرمستقیم با اندوسکوپ انعطاف‌پذیر برای بررسی حلق، حنجره و بررسی تومور

• بررسی تحرک تارهای صوتی؛ اختلال در حرکت می‌تواند نشانه‌ی درگیری عضلات یا راه هوایی باشد

• لمس غدد لنفاوی گردنی و غده تیروئید برای بررسی بزرگی

روش‌های تشخیصی تکمیلی:

1. نمونه‌برداری با سوزن ظریف (FNA): برای بررسی غدد لنفاوی بزرگ‌شده

2. بلع باریم (Barium Swallow): اگر بیمار با مشکل بلع مراجعه کرده باشد

3. اندوسکوپی مستقیم: در صورت شک قوی به تومور حنجره

4. CT یا MRI: برای تعیین مرحله‌ی تومور، درگیری بافت نرم و گره‌های لنفاوی

5. اسکن PET: برای بررسی احتمال عود تومور پس از درمان

🔍 در برخی موارد، لارنگوسکوپی مستقیم تحت بی‌حسی موضعی یا بیهوشی عمومی انجام می‌شود تا تمامی نواحی حنجره به دقت بررسی شود.
بررسی داخل اتاق عمل با استفاده از میکروسکوپ و لمس مستقیم تارهای صوتی می‌تواند تشخیص را دقیق‌تر کند.

📌 نکته مهم: ویروس پاپیلوم انسانی (HPV) به‌ندرت در سرطان‌های حنجره دخیل است؛ برخلاف سرطان‌های ناحیه اوروفارنکس و لوزه‌ها.
🔍 مثبت یا منفی بودن تومور از نظر HPV، تأثیری بر نوع درمان ندارد. (ACS, 2017)

مرحله‌بندی و تصمیم‌گیری درمانی (Staging and Treatment Planning)

• مرحله تومور (Stage) بر اساس اندازه، بافت‌شناسی، درگیری غدد لنفاوی گردنی و محل تومور تعیین می‌شود.

• CT و MRI برای ارزیابی غدد لنفاوی ناحیه‌ای و بافت نرم، و مرحله‌بندی بیماری به کار می‌روند.

• MRI همچنین در پیگیری‌های پس از درمان برای تشخیص عود بیماری مفید است.

• اسکن PET نیز در شناسایی عود تومور حنجره پس از درمان کاربرد دارد.

✅ ارزیابی (Assessment)

پرستار باید شرح‌حال کامل پزشکی و ارزیابی فیزیکی، روانی، اجتماعی و معنوی بیمار را انجام دهد.

📋 موارد مورد تأکید در شرح‌حال:

• خشونت صدا (Hoarseness)

• گلودرد (Sore throat)

• تنگی نفس (Dyspnea)

• اختلال بلع (Dysphagia)

• درد یا سوزش در گلو

🔍 معاینه فیزیکی:

• بررسی دقیق ناحیه سر و گردن با تمرکز بر راه هوایی بیمار

• لمس گردن و غده تیروئید از نظر تورم، گره‌دار بودن یا لنف‌آدنوپاتی

⚖ بررسی وضعیت تغذیه‌ای:

• قد، وزن و شاخص توده بدنی (BMI)

• بررسی آزمایش‌های خونی مرتبط با تغذیه شامل:

  • آلبومین

  • پروتئین

  • گلوکز

  • الکترولیت‌ها

📌 در صورت برنامه‌ریزی برای جراحی، نوع دقیق عمل باید مشخص باشد تا مراقبت مناسب برنامه‌ریزی گردد.

🗣 ارزیابی پیش از عمل توسط گفتاردرمانگر ضروری است، در صورتی که بیمار پس از جراحی قادر به تکلم نباشد.

🔍 همچنین پرستار باید توانایی بیمار در شنیدن، دیدن، خواندن و نوشتن را بررسی کند؛ چرا که اختلال در این زمینه‌ها یا بی‌سوادی عملکردی ممکن است مانع ارتباط مؤثر شود و نیاز به رویکردهای خلاقانه‌تری برای تضمین ارتباط مؤثر ایجاد کند.

🍷 ارزیابی مصرف الکل:

• از آنجا که مصرف الکل یک عامل خطر برای سرطان حنجره است، باید الگوی مصرف بیمار بررسی شود.

• بیمارانی که به مصرف روزانه عادت دارند، در صورت قطع ناگهانی، در معرض خطر دلیریوم ترمنس (Delirium Tremens) یا سندرم ترک الکل هستند.

🚬 ارزیابی مصرف دخانیات:

• بسیاری از بیماران در زمان تشخیص، سیگار مصرف می‌کنند.

• باید آمادگی بیمار برای ترک سیگار بررسی شود و در صورت لزوم، جایگزین‌های نیکوتین تجویز گردد.
  🔍 (رجوع شود به فصل ۲۳: ترویج ترک مصرف دخانیات)

🧠 ارزیابی وضعیت روان‌شناختی:

• ترس ناشی از تشخیص سرطان ممکن است با نگرانی از دست دادن دائم صدا یا تغییر چهره ترکیب شود.

• پرستار باید دانش بیمار و خانواده را درباره جراحی برنامه‌ریزی‌شده و دوره پس از عمل بررسی کند.

• همچنین روش‌های مقابله‌ای و سیستم‌های حمایتی آن‌ها ارزیابی می‌شود.

✝ ارزیابی نیازهای معنوی:

• بر اساس ترجیحات فردی، باورها و فرهنگ بیمار

📌 تشخیص‌های پرستاری (NURSING DIAGNOSES)

بر اساس داده‌های ارزیابی، تشخیص‌های پرستاری اصلی عبارت‌اند از:

1. ❓ کمبود دانش درباره عمل جراحی و سیر پس از عمل

2. 😟 اضطراب ناشی از تشخیص سرطان و جراحی پیش‌رو

3. 😤 پاکسازی ناکارآمد راه هوایی به دلیل تولید بیش از حد ترشحات در اثر تغییرات جراحی در راه هوایی

4. 🗣 اختلال در ارتباط کلامی به دلیل نقص آناتومیکی ناشی از برداشت حنجره و ادم

5. 🍽 کاهش دریافت تغذیه‌ای به دلیل ناتوانی در خوردن و اختلال در بلع

6. 👤 اختلال در تصویر بدن و خطر کاهش مزمن عزت‌نفس به دلیل جراحی عمده گردن، تغییر ظاهر و ساختار بدن

7. 🛌 ناتوانی در مدیریت برنامه درمانی به دلیل درد، ضعف، خستگی و اختلال حرکتی پس از جراحی

⚠ مشکلات همکاری/عوارض بالقوه (Collaborative Problems / Potential Complications)

1. دیسترس تنفسی شامل:

   • هیپوکسی

   • انسداد راه هوایی

   • ادم نای

2. خونریزی، عفونت، و باز شدن زخم

3. آسپیراسیون

4. تنگی تراکئوستوما (Tracheostomal Stenosis)

🎯 اهداف و برنامه‌ریزی (Planning and Goals)

اهداف اصلی مراقبتی برای بیمار عبارت‌اند از:

• دستیابی به سطح مناسبی از دانش و آگاهی

• کاهش اضطراب

• حفظ راه هوایی باز (توانایی بیمار در مدیریت ترشحات خود)

• استفاده مؤثر از روش‌های جایگزین ارتباطی

• دستیابی به سطح بهینه تغذیه و هیدراتاسیون

• بهبود تصویر بدن و افزایش عزت‌نفس

• ارتقاء توانایی خودمراقبتی

• پیشگیری از بروز عوارض 

📘 آموزش بیمار پیش از عمل (Providing Preoperative Patient Education)

تشخیص سرطان حنجره اغلب با تصورات غلط و ترس همراه است. بسیاری از بیماران گمان می‌کنند که از دست دادن صدا و بدشکلی ظاهری اجتناب‌ناپذیر است.

📌 پس از اینکه پزشک اصلی تشخیص و گزینه‌های درمانی را برای بیمار و خانواده توضیح داد، پرستار اطلاعات زیر را ارائه می‌دهد:

• محل قرارگیری حنجره و عملکرد آن

• نوع عمل جراحی برنامه‌ریزی‌شده

• تأثیر آن بر صدا (از دست دادن توانایی صحبت کردن، آواز خواندن، خندیدن و سوت زدن)

📚 منابع آموزشی (نوشتاری و صوتی-تصویری) درباره جراحی برای مطالعه به بیمار و خانواده داده می‌شود.

🗣 اگر لارنژکتومی کامل برنامه‌ریزی شده باشد، باید به بیمار اطلاع داده شود که:

• صدای طبیعی خود را از دست می‌دهد

• اما می‌تواند از طریق آموزش‌های خاص، روش‌های جایگزین ارتباطی را فرا گیرد

• تا آغاز آموزش، ارتباط از طریق زنگ احضار، نوشتن، یا وسایل ارتباطی الکترونیکی ممکن است

👥 ارزیابی اولیه تیم بین‌رشته‌ای شامل:

• پرستار

• پزشک معالج

• پرستار پیشرفته (مانند نرس پرکتیشنر)

• گفتاردرمانگر

• درمانگر تنفسی

• مددکار اجتماعی

• متخصص تغذیه

• پرستار مراقبت در منزل

• مشاور معنوی (در صورت نیاز)

✏ آموزش‌های دیگر پرستاری قبل از عمل شامل:

• آشنایی با تجهیزات و مراقبت‌های بعد از عمل

• آموزش تمرین‌های مهم مانند سرفه مؤثر و تنفس عمیق

• انجام تمرینات بازآموزی توسط بیمار (return demonstration)

• توضیح نقش بیمار در دوران پس از عمل و توان‌بخشی

• توجه به نیازهای خانواده که اغلب مسئول مراقبت‌های خانگی پیچیده خواهند بود

2. 😰 کاهش اضطراب (Reducing Anxiety)

از آن‌جا که جراحی حنجره اغلب به‌دلیل تومور بدخیم انجام می‌شود، بیمار ممکن است با سؤالات و نگرانی‌های زیادی مواجه شود:

آیا جراح می‌تواند همه تومور را بردارد؟ آیا واقعاً سرطان است؟ آیا می‌میرم؟ آیا خفه می‌شوم؟ آیا دوباره می‌توانم صحبت کنم؟ چه شکلی خواهم شد؟

📌 به همین دلیل، آماده‌سازی روانی بیمار به اندازه آماده‌سازی جسمی اهمیت دارد.

✅ اقدامات پرستار برای کاهش اضطراب:

• ایجاد فرصت برای پرسیدن سؤال و ابراز احساسات

• رفع تصورات غلط

• معرفی بیمارانی که قبلاً لارنژکتومی شده‌اند برای ایجاد امید و انگیزه

• گوش دادن فعال، توضیح شفاف و آرام‌بخش

• شناسایی و کاهش عوامل استرس‌زای محیطی

• کمک به انجام فعالیت‌های آرامش‌بخش (مانند موسیقی یا کتاب)

• در زمان اضطراب شدید، حضور همراه بیمار و مشارکت دادن وی در تصمیم‌گیری

3. 🫁 حفظ راه هوایی باز (Maintaining a Patent Airway)

📌 پس از بیهوشی، بیمار باید در وضعیت نیمه‌فاولر یا فاولر قرار گیرد تا:

• ادم جراحی کاهش یابد

• اتساع ریه‌ها بهتر صورت گیرد

✅ مراقبت‌ها و بررسی‌های لازم:

• بررسی نشانه‌های مشکلات تنفسی یا گردش خون مانند:

  • بی‌قراری

  • تنفس دشوار

  • اضطراب

  • افزایش ضربان قلب

• سمع صداهای ریه و گزارش هرگونه تغییر

• استفاده محتاطانه از داروهای تضعیف‌کننده تنفس (مانند اوپیوئیدها)

• استفاده مؤثر از مسکن‌ها برای کاهش درد و جلوگیری از تنفس سطحی و سرفه ناکارآمد

🌬 پرستار بیمار را تشویق می‌کند به:

• چرخیدن، سرفه کردن و نفس عمیق کشیدن

• راه رفتن زودهنگام برای جلوگیری از:

  • آتلکتازی

  • ذات‌الریه

  • ترومبوآمبولی وریدی (مثل آمبولی ریه و DVT)

• مانیتورینگ اشباع اکسیژن (پالس‌اکسی‌متری)

📌 اگر لارنژکتومی کامل انجام شده باشد:

• لوله لارنژکتومی اغلب در محل قرار دارد و تنها راه تنفسی بیمار است.

🔍 مشخصات و مراقبت لوله:

• کوتاه‌تر و قطورتر از لوله تراکئوستومی

• تمیز کردن کانول داخلی (در صورت وجود):

  • اگر یک‌بار مصرف باشد: هر ۸ ساعت تعویض شود

  • اگر قابل شست‌وشو باشد: هر ۸ ساعت یا بیشتر تمیز گردد

• در صورت استفاده از لوله بدون کانول داخلی، مرطوب‌سازی و ساکشن ضروری است

🧪 در لوله‌های T شکل، هر دو طرف لوله باید ساکشن شوند.

• پرستار از بست‌های مطمئن برای جلوگیری از خارج شدن لوله استفاده می‌کند.

• استوما روزانه با صابون و آب یا محلول تجویز شده تمیز می‌شود.

• پماد آنتی‌بیوتیک غیر روغنی اطراف استوما و بخیه‌ها زده می‌شود.

• پوسته‌های خشک‌شده با پنس استریل برداشته می‌شوند.

💧 ترشحات مخاطی:

• پس از جراحی، به دلیل حذف مجاری فوقانی تنفس، مخاط زیاد تولید می‌شود.

• بیمار اغلب سرفه‌های همراه با خلط دارد.

• پرستار بیمار را اطمینان می‌دهد که این حالت با زمان بهبود خواهد یافت.

📌 پس از هر بار سرفه، دهانه تراکئوستومی تمیز شود.
یک گاز، دستمال یا حوله‌ی کاغذی جاذب می‌تواند از آلودگی لباس جلوگیری کند.

💧 مرطوب‌سازی هوا یکی از مهم‌ترین عوامل برای:

• کاهش سرفه

• کاهش تولید مخاط

• کاهش پوسته بستن اطراف استوما

از دستگاه‌های رطوبت‌ساز و نبولایزر برای راحتی بیمار استفاده می‌شود.

📌 لوله لارنژکتومی معمولاً ۳ تا ۶ هفته پس از عمل در صورت بهبودی مناسب، برداشته می‌شود.

4. 💬 ترویج روش‌های جایگزین ارتباطی (Promoting Alternative Communication Methods)

🎯 برقراری ارتباط مؤثر یکی از اهداف اصلی توان‌بخشی بیماران لارنژکتومی است.

اقدامات پرستار:

• همکاری با گفتاردرمانگر و خانواده برای آموزش روش‌های جایگزین ارتباط

• از پیش از عمل باید این روش‌ها شناخته و استفاده شوند

روش‌های ممکن:

• زنگ یا زنگ دستی در دسترس بیمار

• دستگاه‌های دستی یا دیجیتال مانند تبلت، دفترچه یا گوشی هوشمند

• تخته‌های تصویری یا کلمه‌ای، در صورت ناتوانی در نوشتن

• اشارات دستی

📌 پرستار دست غالب بیمار را مشخص می‌کند تا تزریق‌های وریدی در دست غیرغالب انجام شود.

📎 برای حفظ حریم خصوصی، یادداشت‌های ارتباطی پس از استفاده خرد می‌شوند.

⚠ نوشتن مکرر یا اشاره ممکن است خسته‌کننده و ناامیدکننده باشد؛ بیمار باید زمان کافی برای بیان نیازهایش داشته باشد.

🔍 بیمار ممکن است هنگام عدم درک شدن، عصبی یا خشمگین شود و باید با همدلی مدیریت شود.

📌 پس از جراحی، بیمار ممکن است به مدت حداقل ۷ روز اجازه خوردن یا نوشیدن نداشته باشد (Suslu, 2016).

منابع جایگزین تغذیه و مایعات عبارت‌اند از:

• مایعات وریدی (IV fluids)

• تغذیه لوله‌ای از طریق NG-Tube (از راه بینی-معده) یا گاستروستومی

• تغذیه وریدی (Parenteral Nutrition)

📌 زمانی که بیمار آماده دریافت تغذیه دهانی شد، ابتدا یک مطالعه بلع (Swallow Study) با فلوروسکوپی برای بررسی خطر آسپیراسیون انجام می‌شود.

مراحل از سرگیری تغذیه دهانی:

1. شروع با مایعات غلیظ که بلع آن‌ها آسان‌تر است

2. آزمایش مانورهای مختلف بلع با قوام‌های مختلف غذایی

3. حضور پرستار در زمان شروع تغذیه دهانی برای نظارت و در دسترس بودن دستگاه ساکشن

4. پرهیز از غذاهای شیرین (افزایش بزاق و کاهش اشتها)

5. معرفی غذاهای جامد به‌تدریج و طبق تحمل بیمار

6. شست‌وشوی دهان با آب گرم یا دهان‌شویه پس از صرف غذا

7. مسواک‌زدن منظم دندان‌ها

📌 حس چشایی پس از جراحی ممکن است تغییر کند زیرا هوا دیگر از بینی عبور نمی‌کند (و گیرنده‌های بویایی تحریک نمی‌شوند). اما بیمار معمولاً با گذر زمان به این تغییر عادت می‌کند و اشتها برمی‌گردد.

📋 وضعیت تغذیه‌ای با موارد زیر پایش می‌شود:

• وزن بیمار

• آزمایشات خونی (مثل آلبومین و الکترولیت‌ها)

• بررسی کاهش حجم مایعات با ارزیابی کشش پوست و علائم حیاتی

🌟 ترویج تصویر بدنی مثبت و افزایش عزت‌نفس (Promoting Positive Body Image and Self-Esteem)

📌 جراحی بدشکل‌کننده و تغییر در الگوی ارتباطی، تهدیدی برای تصویر ذهنی بیمار از بدن و عزت‌نفس او است.

• نگرانی از واکنش اطرافیان بسیار شایع است.

• پرستار باید فضای امنی برای ابراز احساسات فراهم کند، به‌ویژه ترس، خشم، افسردگی و انزوا.

✅ اقدامات پیشنهادی:

• تشویق به استفاده از استراتژی‌های مقابله‌ای مؤثر گذشته

• ارجاع به گروه‌های حمایتی مانند:

  • انجمن بین‌المللی لارنژکتومی‌ها (IAL)

  • WebWhispers

  • منابع ACS (انجمن سرطان آمریکا)

💪 ترویج مدیریت سلامت مؤثر (Promoting Effective Health Management)

• رویکرد مثبت و تشویق به شرکت فعال در مدیریت سلامت خود

• ارزیابی آمادگی بیمار برای تصمیم‌گیری مستقل

• تشویق و تقویت مثبت (Positive Reinforcement) هنگام مشارکت در مراقبت شخصی

• حمایت عاطفی از خانواده، به‌ویژه در آشنایی با لوله‌ها، پانسمان‌ها و درن‌ها

🚨 پایش و مدیریت عوارض بالقوه (Monitoring and Managing Potential Complications)

1. دیسترس تنفسی و هیپوکسی

🔍 علائم هشداردهنده:

• بی‌قراری، تحریک‌پذیری، سردرگمی، تاکی‌پنه (تنفس سریع)

• استفاده از عضلات فرعی تنفس

• کاهش اشباع اکسیژن (SpO₂)

• سیانوز (نشانه دیررس هیپوکسی)

📌 اقدامات:

• بررسی انسداد راه هوایی و استفاده از ساکشن

• تغییر وضعیت بیمار

• تجویز اکسیژن (با احتیاط در بیماران COPD)

• آمادگی برای لوله‌گذاری و تهویه مکانیکی

• اطلاع به تیم پاسخ سریع (Rapid Response Team)

• ماندن کنار بیمار هنگام بحران تنفسی

2. خونریزی (Hemorrhage)

• خونریزی از درن‌ها یا هنگام ساکشن ممکن است نشانه خونریزی باشد

• پارگی شریان کاروتید بسیار خطرناک است

  • فشار مستقیم

  • احضار فوری کمک

  • حمایت عاطفی از بیمار تا زمان مهار خونریزی

📌 نشانه‌ها:

• افزایش نبض، افت فشار خون، تنفس سریع و عمیق

• پوست سرد، رنگ‌پریده و مرطوب

❗ تجویز مایعات و فرآورده‌های خونی برای پیشگیری یا درمان شوک هموراژیک

3. عفونت (Infection)

📌 علائم:

• تب، افزایش نبض

• تغییر رنگ، بوی نامطبوع یا افزایش ترشحات زخم

• افزایش WBC (ممکن است در سالمندان دیده نشود)

• نشانه‌های ظریف: بی‌حالی، کاهش اشتها، ضعف

✅ مراقبت‌ها:

• آنتی‌بیوتیک طبق تجویز

• نمونه‌گیری از ترشحات مشکوک

• اجرای اقدامات پیشگیرانه از انتشار عفونت

• گزارش تغییرات قابل توجه به جراح

4. تجزیه زخم (Wound Breakdown)

علل:

• عفونت، روند ضعیف ترمیم، فیستول، پرتودرمانی یا رشد تومور

📌 پارگی شریان کاروتید می‌تواند به دلیل عدم ترمیم مناسب رخ دهد

• بررسی استوما از نظر خونریزی، هماتوم، و شکست زخم

• گزارش سریع به پزشک

• شناسایی بیمار در خطر بالا برای خونریزی کاروتید

5. آسپیراسیون (Aspiration)

بیمار در معرض خطر آسپیراسیون و ذات‌الریه آسپیراسیون به دلیل:

• سرفه ضعیف

• اثرات خواب‌آور بیهوشی یا مسکن‌ها

• تغییر در آناتومی راه هوایی

• اختلال بلع

• تغذیه از طریق لوله

📌 اقدامات:

• بررسی تهوع و تجویز ضد تهوع

• داشتن دستگاه ساکشن در بیمارستان و آموزش به خانواده برای استفاده در خانه

• وضعیت نشسته در زمان تغذیه (30–45 دقیقه پس از آن هم)

• بررسی محل و حجم باقی‌مانده معده در تغذیه لوله‌ای

• حجم باقی‌مانده بالا (بیش از ۵۰٪) نشانه تاخیر در تخلیه معده → خطر آسپیراسیون

• گزارش هرگونه نشانه آسپیراسیون به پزشک

6. تنگی تراکئوستوما (Tracheostomal Stenosis)

📌 تنگی غیرطبیعی نای یا استوما
علل:

• عفونت محل استوما

• کشیدگی زیاد لوله تراکئوستومی

• فشار بالای بادکنک (کاف) تراکئوستومی

✅ اقدامات پرستار:

• بررسی منظم استوما از نظر عفونت و گزارش آن

• مراقبت منظم از تراکئوستومی

• بررسی و ثابت نگه‌داشتن لوله متصل (مثل ونتیلاتور)

• تخلیه بادکنک کاف در زمان‌های غیرضروری (مگر هنگام تغذیه یا مصرف دارو)

📘 آموزش مراقبت از خود (Educating Patients About Self-Care)

پرستار نقش مهمی در فرآیند بهبودی و توان‌بخشی بیمار لارنژکتومی‌شده ایفا می‌کند.
آموزش‌های مربوط به ترخیص باید از لحظه‌ای که بیمار توانایی مشارکت پیدا می‌کند، آغاز شوند.

📌 مراقبت پرستاری و آموزش بیمار در محیط بیمارستان، کلینیک سرپایی یا مراکز توان‌بخشی باید:

• تغییرات عاطفی، جسمی و سبک زندگی بیمار را در نظر بگیرد.

• آمادگی بیمار برای یادگیری و سطح دانش او در مورد مدیریت مراقبت از خود را ارزیابی کند.

• بیمار و خانواده را اطمینان دهد که اکثر مهارت‌های مراقبتی قابل یادگیری هستند.

بیمار باید یاد بگیرد:

• مراقبت از تراکئوستومی و استوما

• مراقبت از زخم

• بهداشت دهان و دندان

• رعایت رژیم غذایی مناسب، رعایت بهداشت فردی و نحوه فعالیت‌های تفریحی

🧼 مراقبت از تراکئوستومی و استوما

• آموزش دقیق بیمار و خانواده درباره نحوه مراقبت از تراکئوستومی، ساکشن کردن راه هوایی و اقدامات اورژانسی

• تأکید بر اهمیت رطوبت‌سازی در منزل

• خانواده باید قبل از ترخیص بیمار، سیستم رطوبت‌ساز تهیه و راه‌اندازی کنند.

🚿 اقدامات بهداشتی و ایمنی (Hygiene and Safety)

• هنگام حمام گرفتن، از ورود آب به استوما جلوگیری شود؛ مثلاً با:

  • استفاده از پیش‌بند پلاستیکی گشاد

  • یا گرفتن دست روی استوما

• شنا کردن ممنوع است؛ بیمار می‌تواند بدون زیر آب رفتن دچار غرق‌شدگی شود.

• آرایشگرها و پیرایشگرها باید از وضعیت بیمار مطلع شوند تا:

  • اسپری‌ها، موهای جداشده، یا پودرها وارد استوما نشوند.

🔍 بیمار و خانواده باید با علائم عفونت آشنا باشند و در صورت مشاهده، پزشک را مطلع سازند.

اقدامات بهداشتی شامل:

• شستن دست‌ها قبل و بعد از مراقبت از تراکئوستومی

• استفاده از دستمال کاغذی تمیز برای پاک‌کردن مخاط

• دور انداختن صحیح پانسمان‌ها و تجهیزات آلوده

📌 در صورتی که برداشت غدد لنفاوی گردنی (گردن‌برداری) انجام شده باشد:

• تمرینات تقویتی گردن و شانه آموزش داده شود.

• در صورت نیاز، ارجاع به فیزیوتراپیست انجام گیرد.

🏃‍♀️ ورزش و ایمنی

📌 ورزش برای کیفیت زندگی حیاتی است؛ به‌جز ورزش‌های خیلی سنگین، اکثر آن‌ها بی‌خطر هستند.

• خستگی می‌تواند توانایی صحبت‌کردن را کاهش دهد و دلسردکننده باشد.

• بیمار باید همیشه برچسب یا کارت شناسایی پزشکی همراه داشته باشد، تا در صورت نیاز به احیای قلبی، تنفس از راه استوما انجام شود.

• برای موارد اورژانسی خانگی، پیام‌های اضطراری از قبل ضبط‌شده یا ذخیره‌شده در گوشی می‌توانند مفید باشند.

📋 چک‌لیست مراقبت خانگی بیمار لارنژکتومی‌شده (Chart 18-7)

در پایان آموزش، بیمار یا مراقب باید بتواند:

1. نام عمل انجام‌شده را ذکر کرده و تغییرات دائمی آناتومیک، عملکردی، در فعالیت‌های روزمره، ارتباط، نقش‌های اجتماعی و معنوی را بشناسد.

2. نام، دوز، عوارض جانبی و برنامه دارویی را شرح دهد.

3. ابزارهای لازم برای سازگاری با تغییرات دائمی را بشناسد (دستگاه اکسیژن، نِبولایزر، مرطوب‌کننده و غیره).

4. رژیم مراقبتی پس از عمل را بیان کند، شامل: مراقبت از استوما، رژیم غذایی، تمرین‌ها (مانند تمرینات شانه پس از برداشتن غدد)، و فعالیت‌هایی که باید محدود شوند (مثل شنا).

5. مراقبت از تراکئوستومی و ساکشن راه هوایی را انجام دهد.

6. علت استفاده از مرطوب‌کننده را توضیح دهد.

7. نحوه تمیز کردن پوست اطراف استوما و استفاده از پماد و پنس برای برداشتن پوسته‌ها را نشان دهد.

8. علت پوشاندن استوما با پارچه محافظ گشاد و پوشاندن آن هنگام حمام را بیان کند.

9. دلایل پرهیز از اسپری‌ها، پودرها و هوای سرد را شرح دهد.

10. نحوه تعویض امن لوله لارنژکتومی/تراکئوستومی را نشان دهد.

11. نیازهای مایعات و کالری را بشناسد.

12. بهداشت دهان را توصیف کند.

13. نشانه‌های عفونت زخم را شناسایی کرده و اقدام لازم را بداند.

14. اقدامات اورژانسی در صورت خونریزی یا تنگی نفس را بیان کند.

15. علت استفاده از کارت یا دستبند هشدار پزشکی را توضیح دهد.

16. روش‌های جایگزین ارتباطی را به‌کار گیرد.

17. نحوه تماس با پزشک یا ارائه‌دهنده خدمات را بداند.

18. زمان مراجعات بعدی را بداند.

19. سالانه واکسن آنفلوآنزا بگیرد و با پزشک درباره واکسن پنوموکوک مشورت کند.

20. منابع حمایتی، گروه‌های پشتیبانی و ارجاع‌های موجود را بشناسد.

21. نیاز به ارتقاء سلامت، پیشگیری از بیماری (مثل ترک سیگار، کاهش وزن، کنترل استرس) را درک کند.

🦷 مراقبت از دهان و دندان

• پرستار، بیمار را تشویق به مراقبت مکرر از دهان می‌کند تا از بوی بد دهان و عفونت جلوگیری شود.

• در صورت انجام پرتودرمانی:

  • ممکن است بزاق مصنوعی تجویز شود.

  • بیمار اغلب از خشکی دهان، تغییر طعم، بی‌اشتهایی و زخم‌های دهانی شکایت دارد.

• نوشیدن آب یا مایعات بدون قند، استفاده از مرطوب‌کننده هوا و شست‌وشوی منظم دهان و دندان مصنوعی توصیه می‌شود.

🔄 مراقبت انتقالی و پیگیری (Continuing and Transitional Care)

📌 ارجاع به مراقبت خانگی، مبتنی بر جامعه یا انتقالی از ارکان اساسی مراقبت پس از لارنژکتومی است.

ارزیابی پرستار:

• وضعیت عمومی سلامت بیمار

• توانایی بیمار و خانواده در مراقبت از استوما و تراکئوستومی

• وضعیت زخم‌های جراحی، تغذیه، تنفس، و کنترل درد

• شناخت بیمار و خانواده از علائم هشداردهنده برای مراجعه به پزشک

• میزان انطباق بیمار با تغییرات جسمی، روانی و عملکردی

📌 پرستار در بازدید منزل:

• آموزش‌های قبلی را تقویت می‌کند

• نگرانی‌های جدید بیمار و خانواده را بررسی و برطرف می‌سازد

• حمایت روانی و عملی ارائه می‌دهد

📅 بیمار باید به‌طور منظم:

• ویزیت‌های پزشکی و گفتاردرمانی را انجام دهد

• در برنامه‌های ارتقاء سلامت و غربالگری شرکت کند 

📌 خروجی‌های مورد انتظار برای بیمار لارنژکتومی‌شده ممکن است شامل موارد زیر باشد:

1. 🎓 دانش و خودمراقبتی

• بیمار درک مناسبی از عمل جراحی دارد و می‌تواند مراقبت‌های مربوط به خود را به‌درستی انجام دهد.

2. 😌 کاهش اضطراب