مدیریت بیماران مبتلا به اختلالات قفسه سینه و دستگاه تنفسی تحتانی

با پایان این فصل، فراگیر قادر خواهد بود:

1. بیماران در معرض خطر آتلکتازی (فرو‌ریزش بخشی از ریه) را شناسایی کرده و مداخلات پرستاری مرتبط با پیشگیری و مدیریت آن را بیان کند.

2. عفونت‌های مختلف ریوی را از نظر علل، تظاهرات بالینی، مدیریت پرستاری، عوارض و پیشگیری مقایسه کند.

3. مراقبت پرستاری از بیمار دارای لوله داخل‌تراکئال، تحت تهویه مکانیکی یا دارای تراکئوستومی را تشریح کند.

4. مدیریت درمانی سندرم دیسترس تنفسی حاد را با فیزیولوژی پاتولوژیک زیربنایی آن مرتبط سازد.

5. اقدامات پیشگیرانه مناسب برای کنترل و حذف بیماری‌های شغلی ریه را توصیف کند.

6. روش‌های درمان و مدیریت پرستاری مرتبط با بیماران مبتلا به سرطان ریه را مورد بحث قرار دهد.

7. از فرآیند پرستاری به‌عنوان چارچوبی برای مراقبت از بیماران مبتلا به ذات‌الریه، تحت تهویه مکانیکی یا دارای توراکوتومی استفاده کند.

8. عوارض تروما (ضربه) به قفسه سینه و تظاهرات بالینی و مدیریت پرستاری آن‌ها را توصیف کند.

9. اصول تخلیه قفسه سینه و مسئولیت‌های پرستاری مرتبط با مراقبت از بیمار دارای سیستم تخلیه قفسه سینه را توضیح دهد.

🩺 مفاهیم پرستاری

• عفونت

• اکسیژناسیون (اکسیژن‌رسانی)

📘 واژه‌نامه

🔍 در این بخش، اصطلاحات کلیدی و تخصصی مورد استفاده در فصل تعریف شده‌اند:

• آسیب حاد ریه (acute lung injury): اصطلاحی کلی برای نارسایی تنفسی هیپوکسمیک؛ معادل مرحله خفیف سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS)

• سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS): پاسخ غیر اختصاصی ریه به انواع آسیب‌های ریوی و غیرریوی؛ با ارتشاح بینابینی، خونریزی آلوئولی، آتلکتازی، هیپوکسمی مقاوم به درمان و، به‌جز در برخی بیماران مبتلا به کووید-۱۹ و ARDS، کاهش تطابق ریه مشخص می‌شود.

• تهویه با رهایش فشار راه هوایی (APRV): یکی از شیوه‌های تهویه مکانیکی که امکان تنفس خودبه‌خودی را در طول چرخه تهویه فراهم می‌کند؛ در دم، فشار مثبت مداوم معینی اعمال می‌شود و در بازدم، فشار به‌طور دوره‌ای رها می‌شود تا به بازدم کمک کند.

• آسپیراسیون: استنشاق محتویات دهان-حلقی یا معده به درون راه‌های هوایی تحتانی

• آتلکتازی: وضعیت فروریختگی یا بدون هوا شدن آلوئول‌ها که به‌علت تهویه ناکافی، انسداد راه هوایی یا فشار خارجی ایجاد می‌شود

• فشار مثبت دو سطحی راه هوایی (BiPAP): روش غیرتهاجمی تهویه مکانیکی که کنترل مجزای فشار دم و بازدم را فراهم می‌کند؛ از طریق ماسک انجام می‌شود

• سیانوز مرکزی: تغییر رنگ پوست یا غشاهای مخاطی به آبی، به دلیل کاهش اشباع اکسیژن در هموگلوبین

• سیستم تخلیه قفسه سینه: استفاده از لوله قفسه سینه و سیستم تخلیه بسته برای بازگشایی ریه و تخلیه هوای اضافی، مایع یا خون

• تراکم ریوی (consolidation): سخت شدن بافت ریه به‌علت فروریزش آلوئول‌ها یا عفونت (مانند ذات‌الریه)

• تهویه اجباری مداوم (CMV): که به آن تهویه کمکی-کنترلی (A/C) نیز گفته می‌شود؛ در این روش، الگوی تنفسی بیمار می‌تواند موجب تحریک دستگاه تهویه برای تحویل حجم جاری یا فشار تنظیم‌شده گردد؛ در غیاب تنفس خودبه‌خودی، دستگاه به‌طور کنترل‌شده در نرخ و حجم از پیش تعیین‌شده تهویه انجام می‌دهد.

• فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP): فشار مثبتی که در کل چرخه تنفسی به بیمار دارای تنفس خودبه‌خودی اعمال می‌شود تا موجب پایداری آلوئول‌ها و راه‌های هوایی و افزایش ظرفیت باقی‌مانده عملکردی شود؛ ممکن است از طریق لوله تراکئال، تراکئوستومی یا ماسک انجام شود.

• کورپولموناله (cor pulmonale): "قلب ناشی از ریه"؛ بزرگ‌شدگی بطن راست در اثر هیپرتروفی یا اتساع، یا به‌عنوان پاسخ ثانویه به بیماری‌هایی که ریه‌ها را درگیر می‌کنند

• امپیما (empyema): تجمع مواد چرکی در فضای پلور

• لوله‌گذاری داخل تراکئال: وارد کردن لوله تنفسی (نوعی راه هوایی مصنوعی) از راه بینی یا دهان به نای

• کسری از اکسیژن دمی (FiO₂): غلظت اکسیژن تحویلی (مثلاً 1.0 = اکسیژن ۱۰۰٪)

• هموپتیزی: سرفه‌کردن خون از مجاری تنفسی تحتانی

• هموتوراکس: فروریزش کامل یا جزئی ریه به دلیل تجمع خون در فضای پلور؛ ممکن است پس از جراحی یا تروما رخ دهد

• هیپوکسمی: کاهش فشار اکسیژن در خون شریانی

• هیپوکسی: کاهش اکسیژن‌رسانی به بافت‌ها و سلول‌ها

• اسپیرومتری انگیزشی: روشی برای تنفس عمیق که بازخورد دیداری فراهم می‌کند تا بیمار به‌طور آهسته و عمیق دم کند و به حداکثر اتساع ریوی برسد

• اندوراسیون: سخت شدن غیرطبیعی ضایعه یا واکنش، مانند پاسخ مثبت تست پوستی توبرکولین

• تهویه اجباری متناوب (IMV): روش تهویه مکانیکی که ترکیبی از تنفس‌های کمکی با حجم یا فشار تنظیم‌شده و تنفس‌های خودبه‌خودی فراهم می‌کند

• تهویه مکانیکی: دستگاهی برای اعمال فشار مثبت یا منفی جهت پشتیبانی از تهویه و اکسیژناسیون

• ارتوپنه: تنگی نفس در وضعیت خوابیده به پشت

• افیوژن پلور: تجمع غیرطبیعی مایع در فضای پلور

• صدای سایش پلور: صدای خراش یا تق‌تق موضعی ناشی از تماس لایه‌های التهابی پلور

• فضای پلور: ناحیه‌ای میان پلور جداری و پلور احشایی؛ فضای بالقوه

• پنوموتوراکس: فروریزش کامل یا جزئی ریه در اثر فشار مثبت در فضای پلور

• فشار مثبت انتهای بازدمی (PEEP): فشار مثبتی که در پایان بازدم حفظ می‌شود (به‌جای فشار صفر طبیعی) برای افزایش ظرفیت باقی‌مانده عملکردی و بازکردن آلوئول‌های فرو‌ریخته

• تهویه با حمایت فشاری (PSV): روش تهویه مکانیکی که در آن، در طول دم‌های خودبه‌خودی، فشار مثبت از پیش تعیین‌شده‌ای اعمال می‌شود تا کار تنفس کاهش یابد

• تهویه با کمک متناسب (PAV): شیوه‌ای از تهویه که حمایت نسبی متناسب با تلاش دم بیمار فراهم می‌کند؛ موجب کاهش کار تنفس می‌شود

• چرکی (purulent): حاوی یا شامل چرک

• وینینگ تنفسی: فرآیند تدریجی و سیستماتیک جداسازی بیمار از دستگاه تهویه مکانیکی، لوله تنفسی و اکسیژن

• بیماری محدودکننده ریه: بیماری‌هایی که موجب کاهش حجم‌های ریوی می‌شوند

• تهویه اجباری متناوب هماهنگ (SIMV): روش تهویه‌ای که اجازه تنفس خودبه‌خودی می‌دهد، در حالی‌که تعداد مشخصی از تنفس‌های کمکی برای تهویه کافی فراهم می‌شود؛ تنفس‌های تهویه‌شده با تنفس خودبه‌خودی هماهنگ می‌گردند

• پنوموتوراکس تحت فشار: نوعی پنوموتوراکس که با افزایش فشار مثبت در فضای پلور با هر دم مشخص می‌شود؛ وضعیت اورژانسی است و فشار باید فوراً تخلیه شود

• توراسنتز: وارد کردن سوزن یا کاتتر به فضای پلور برای تخلیه مایع تجمع‌یافته و کاهش فشار بر بافت ریوی؛ ممکن است به‌طور تشخیصی برای شناسایی علت افیوژن پلور نیز استفاده شود

• توراکوتومی: باز کردن جراحی حفره قفسه سینه

• حجم جاری: مقدار هوایی که در هر تنفس دم یا بازدم می‌شود

• لوله تراکئوستومی: لوله‌ای دائمی که مستقیماً در نای برای کمک به تهویه وارد می‌شود

• تراکئوتومی: باز کردن جراحی به داخل نای

• ترانس‌برونشیال: از طریق دیواره برونش، مانند نمونه‌برداری ریوی ترانس‌برونشیال

• نسبت تهویه به پرفیوژن (V/Q): نسبت تهویه به خون‌رسانی در ریه؛ تطابق تهویه با پرفیوژن موجب بهینه‌شدن تبادل گاز می‌شود

📌 نکته مهم:

اختلالات مربوط به قفسه سینه و دستگاه تنفسی تحتانی، دامنه‌ای از بیماری‌های حاد تا مزمن را در بر می‌گیرند. بسیاری از این بیماری‌ها جدی و اغلب تهدیدکننده حیات هستند.

✅ بیماران مبتلا به این اختلالات نیازمند مراقبت از سوی پرستارانی با مهارت‌های ارزیابی دقیق، مدیریت بالینی مؤثر و دانش مبتنی بر شواهد هستند.
✅ پرستاران باید تأثیر اختلال بر کیفیت زندگی بیمار و توانایی وی در انجام فعالیت‌های روزانه را درک کنند.
✅ آموزش بیمار و خانواده از مداخلات کلیدی پرستاری در مدیریت تمامی اختلالات قفسه سینه و دستگاه تنفسی تحتانی محسوب می‌شود.

ایجاد آتلکتازی معمولاً به‌صورت تدریجی و پنهان (insidious) رخ می‌دهد.
علائم و نشانه‌ها شامل موارد زیر هستند:

• افزایش تنگی نفس (دیس‌پنه)

• سرفه

• تولید خلط

📌 در آتلکتازی حاد که بخش وسیعی از بافت ریه (مثلاً یک لوب کامل) را درگیر می‌کند، ممکن است علائم بارز دیسترس تنفسی مشاهده شود.
علاوه بر علائم فوق، موارد زیر نیز ممکن است دیده شوند:

• تاکی‌کاردی (افزایش ضربان قلب)

• تاکی‌پنه (تنفس سریع)

• درد پلورال

• سیانوز مرکزی (رنگ آبی پوست که علامت دیررس هیپوکسمی است)

• دشواری در تنفس در وضعیت خوابیده به پشت

• اضطراب شدید

📌 در آتلکتازی مزمن، علائم مشابه با نوع حاد آن است، اما فروریزش طولانی‌مدت آلوئول‌ها، بیمار را مستعد عفونت‌های ریوی پس از انسداد می‌کند. بنابراین، ممکن است علائم عفونت ریوی نیز مشاهده شود.

🩺 ارزیابی و یافته‌های تشخیصی (Assessment and Diagnostic Findings)

در مواردی که آتلکتازی از نظر بالینی قابل‌توجه باشد، معمولاً با موارد زیر مشخص می‌شود:

• افزایش کار تنفس

• هیپوکسمی (یعنی کاهش فشار اکسیژن در خون شریانی)

در معاینه، موارد زیر ممکن است شنیده شود:

• کاهش صداهای تنفسی

• کریپتیشن‌ها (ترق‌ترق) در ناحیه درگیر

📷 عکس قفسه سینه ممکن است پیش از ظهور علائم بالینی، تشخیص آتلکتازی را مطرح کند. این تصویر ممکن است ارتشاح‌های تکه‌تکه یا نواحی تراکم یافته را نشان دهد.

📉 بسته به شدت هیپوکسمی:

• اکسی‌متری نبضی (SpO₂) ممکن است اشباع پایین هموگلوبین با اکسیژن (کمتر از ۹۰٪) را نشان دهد

• یا ممکن است فشار جزئی اکسیژن شریانی (PaO₂) کمتر از حد نرمال باشد

⚠ هشدار ایمنی و کیفیت پرستاری:

📌 تاکی‌پنه، دیس‌پنه و هیپوکسمی خفیف تا متوسط از علائم شاخص شدت آتلکتازی هستند.

🛡 پیشگیری (Prevention)

اقدامات پرستاری برای پیشگیری از آتلکتازی عبارتند از:

1. تغییر وضعیت مکرر بیمار، به‌ویژه از وضعیت خوابیده به حالت نشسته، برای ارتقای تهویه و جلوگیری از تجمع ترشحات

2. تحرک زودهنگام (مثلاً از تخت به صندلی و سپس راه‌رفتن)

3. تنفس عمیق و سرفه مؤثر برای جابجایی و دفع ترشحات

4. آموزش صحیح بیمار برای استفاده از اسپیرومتری انگیزشی

5. استفاده محتاطانه از داروهای مخدر و آرام‌بخش‌ها برای جلوگیری از سرکوب تنفس

6. درناژ وضعیتی و ضربه به قفسه سینه در صورت لزوم

7. ساکشن تراکئوبرونشیال در صورت نیاز برای برداشتن ترشحات

💨 تنفس عمیق و اسپیرومتری انگیزشی

• تنفس عمیق داوطلبانه (حداقل هر ۲ ساعت یک‌بار) برای پیشگیری و درمان آتلکتازی مفید است، البته این نیازمند همکاری کامل و هوشیاری بیمار است.

• استفاده از اسپیرومتر انگیزشی باعث گسترش ریه، کاهش احتمال بسته‌شدن راه‌های هوایی و تحریک سرفه می‌شود.

• هدف از این ابزار، افزایش تدریجی حجم هوای دمی با هر بار تلاش بیشتر برای دم عمیق است.

📌 دو نوع اسپیرومتر انگیزشی وجود دارد:

🌀 نوع حجمی (Volume Type)

• حجم جاری با دستورالعمل سازنده تنظیم می‌شود

• بیمار با دهان به دستگاه وصل می‌شود، دم عمیق انجام می‌دهد، لحظه‌ای مکث می‌کند و سپس بازدم می‌نماید

• قبل از تلاش بعدی، چند نفس عادی زده می‌شود تا از خستگی جلوگیری شود

• حجم تنفس به‌تدریج افزایش می‌یابد

🌬 نوع جریانی (Flow Type)

• حجم از پیش تعیین‌شده نیست

• شامل توپ‌هایی است که با نیروی دم بالا می‌روند و در هوا معلق می‌مانند

• مقدار هوای تنفسی و جریان آن، با مدت زمان و ارتفاع معلق ماندن توپ‌ها تخمین زده می‌شود

📋 آموزش بیمار (Chart 19-1): نحوه استفاده از اسپیرومتری انگیزشی

1. قرار گرفتن در وضعیت نیمه نشسته یا نشسته کامل

2. استفاده از تنفس دیافراگمی

3. قرار دادن دهانی دستگاه در دهان و دم آهسته و عمیق از طریق دهان

4. نگه داشتن نفس به مدت حدود ۳ ثانیه و معلق نگه‌داشتن شاخص

5. بازدم آرام از طریق دستگاه

6. سرفه کردن در حین و پس از هر نوبت تمرین؛ در بیماران پس از جراحی، محافظت از برش جراحی در حین سرفه ضروری است

7. تکرار تمرین در هر نوبت ۱۰ بار و تکرار آن هر ساعت در طول ساعات بیداری

🧪 مدیریت ترشحات

• سرفه هدفمند

• ساکشن

• نبولایزر آئروسل به‌همراه فیزیوتراپی قفسه سینه (CPT)

• برونکوسکوپی

• گاهی از اسپری دوزبندی‌شده با فشار (pMDI) به‌جای نبولایزر حجمی کوچک (SVN) استفاده می‌شود

📌 خلاصه‌ای از اقدامات پیشگیرانه در جدول 19-2 ارائه شده است.

🎯 درمان (Management)

🎯 هدف اصلی درمان آتلکتازی، بهبود تهویه و پاکسازی ترشحات است.

اقدامات اولیه شامل:

• تغییر وضعیت مکرر

• راه‌رفتن زودهنگام

• تمرینات افزایش حجم ریه (تنفس عمیق و اسپیرومتری انگیزشی)

• سرفه مؤثر

📌 برنامه‌های چندرشته‌ای مبتنی بر شواهد مانند برنامه ICOUGH نیز اثربخش هستند:

Chart 19-3 – برنامه ICOUGH:

• I: Incentive spirometry (اسپیرومتری انگیزشی)

• C: Coughing and deep breathing (سرفه و تنفس عمیق)

• O: Oral care (مراقبت دهان، دوبار در روز)

• U: Understanding (آموزش بیمار و کارکنان)

• G: Getting out of bed (بلند شدن از تخت حداقل ۳ بار در روز)

• H: Head-of-bed elevation (بالا نگه‌داشتن سر تخت)

📌 در صورت عدم پاسخ به درمان‌های اولیه یا ناتوانی بیمار در انجام تنفس عمیق، ممکن است نیاز به موارد زیر باشد:

• فشار مثبت انتهای بازدمی (PEEP)

• تنفس با فشار مثبت مداوم (CPAP)

• برونکوسکوپی برای برداشتن ترشحات مقاوم

🔍 پیش از شروع درمان‌های پیشرفته‌تر، پرستار باید موارد زیر را بررسی کند:

• آیا بیمار فرصت کافی برای تمرین تنفس عمیق داشته؟

• آیا آموزش و راهنمایی کافی دریافت کرده؟

• آیا عوامل مانع تهویه مناسب شناسایی و اصلاح شده‌اند؟ (مثلاً درد زیاد، بی‌حرکتی، داروهای خواب‌آور زیاد)

📌 اگر علت آتلکتازی انسداد ترشحات باشد، باید این ترشحات با سرفه یا ساکشن خارج شوند. گاهی نیاز به برونکوسکوپی است.

📌 در موارد شدید، ممکن است نارسایی حاد تنفسی رخ دهد و نیاز به لوله‌گذاری داخل تراکئال و تهویه مکانیکی باشد.

📌 اگر علت آتلکتازی فشار خارجی بر ریه باشد (مثلاً افیوژن پلور)، درمان شامل توراسنتز یا گذاشتن لوله قفسه سینه است.

📌 در آتلکتازی مزمن، تمرکز بر برطرف‌کردن علت انسداد یا فشار خارجی است. بسته به مورد، درمان‌هایی نظیر:

• برونکوسکوپی

• کرایوتراپی یا لیزر درمانی

• استنت‌گذاری راه هوایی یا پرتودرمانی

ممکن است استفاده شود. با این حال، در آتلکتازی طولانی‌مدت، گاهی امکان بازگشت کامل عملکرد ریه وجود ندارد و مداخله جراحی ممکن است لازم باشد.

تراکیوبرونشیت حاد به التهاب حاد غشای مخاطی نای (تراشه) و درخت برونشیال گفته می‌شود که اغلب پس از عفونت دستگاه تنفسی فوقانی رخ می‌دهد و معمولاً در اثر عفونت ویروسی ایجاد می‌گردد (رجوع شود به فصل ۱۸).
بیمارانی که به عفونت ویروسی مبتلا هستند، مقاومت ایمنی کمتری دارند و ممکن است به‌راحتی دچار عفونت باکتریایی ثانویه شوند.

📌 درمان مناسب عفونت‌های تنفسی فوقانی یکی از عوامل کلیدی در پیشگیری از تراکیوبرونشیت حاد است.

🧬 پاتوفیزیولوژی

در تراکیوبرونشیت حاد، مخاط ملتهب برونش‌ها، خلط موکوپیورولنت (مخاطی-چرکی) تولید می‌کند که اغلب در پاسخ به عفونت توسط ارگانیسم‌هایی مانند:

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Mycoplasma pneumoniae

رخ می‌دهد.

🔍 عفونت‌های قارچی مانند Aspergillus نیز ممکن است عامل تراکیوبرونشیت باشند.
📌 کشت خلط برای شناسایی دقیق ارگانیسم بیماری‌زا بسیار ضروری است.

علاوه بر عفونت، استنشاق محرک‌های فیزیکی یا شیمیایی، گازها یا سایر آلاینده‌های هوا نیز می‌تواند باعث تحریک حاد برونش‌ها شود (File, 2019a).

😷 تظاهرات بالینی (Clinical Manifestations)

در مراحل اولیه، بیمار دچار:

• سرفه خشک و تحریک‌کننده

• خلط موکوی اندک

می‌شود.

ممکن است بیمار موارد زیر را نیز گزارش دهد:

• درد در قسمت جناغی قفسه سینه به‌علت سرفه‌های مکرر

• تب یا لرز

• تعریق شبانه

• سردرد و ضعف عمومی

📌 با پیشرفت عفونت، بیمار ممکن است:

• دچار تنگی نفس شود

• صدای تنفس پر سر و صدا داشته باشد، شامل:

  • صدای استریدور در دم (inspiratory stridor)

  • خس‌خس در بازدم (expiratory wheeze)

• خلط چرکی (حاوی چرک) تولید کند

⚠ در موارد شدید، ممکن است ترشحات خلطی همراه با رگه‌های خونی به‌دلیل تحریک مخاط راه‌های هوایی دفع شوند.

💊 مدیریت پزشکی (Medical Management)

درمان با آنتی‌بیوتیک ممکن است بسته به علائم، وجود چرک در خلط، و نتایج کشت و آنتی‌بیوگرام تجویز شود.

⚠ آنتی‌هیستامین‌ها معمولاً تجویز نمی‌شوند، زیرا ممکن است باعث خشکی بیش‌ازحد و سخت‌تر شدن دفع ترشحات شوند.

✅ افزایش مصرف مایعات برای رقیق‌سازی ترشحات چسبنده و غلیظ توصیه می‌شود.
ترشحات چرکی زیاد که با سرفه دفع نمی‌شوند، ممکن است باعث انسداد راه هوایی و پیشرفت به عفونت‌های شدیدتر دستگاه تنفسی تحتانی (مانند پنومونی) شوند.

🔍 اقدامات درمانی دیگر شامل:

• ساکشن

• برونکوسکوپی برای خارج کردن ترشحات

• در موارد نادر، در صورت پیشرفت به نارسایی حاد تنفسی (به‌ویژه در بیماران بسیار ضعیف یا دارای بیماری زمینه‌ای ریوی)، ممکن است لوله‌گذاری داخل تراکئال (ET) ضروری شود

📌 در اغلب موارد، درمان تراکیوبرونشیت علامتی است (یعنی هدف درمان، کاهش علائم است نه درمان علت ریشه‌ای):

• افزایش رطوبت هوا (مثلاً با بخار خنک یا استنشاق بخار) برای کاهش تحریک راه هوایی مفید است

• استفاده از گرمای مرطوب بر روی قفسه سینه برای کاهش درد

• مصرف مسکن‌های ملایم در صورت نیاز

👩‍⚕️ مدیریت پرستاری (Nursing Management)

تراکیوبرونشیت حاد معمولاً در منزل درمان می‌شود.

🎯 یکی از وظایف اصلی پرستار، تشویق بهداشت برونشیال است:

1. افزایش مصرف مایعات

2. سرفه هدفمند و مؤثر برای دفع ترشحات

3. کمک به نشستن مکرر بیمار برای تقویت سرفه مؤثر و جلوگیری از باقی‌ماندن خلط موکوپیورولنت در راه هوایی

4. اگر بیمار در حال مصرف آنتی‌بیوتیک برای عفونت باکتریایی زمینه‌ای است، پرستار باید بر تکمیل کامل دوره درمانی تأکید کند

⚠ خستگی یکی از پیامدهای شایع تراکیوبرونشیت است؛ بنابراین پرستار باید بیمار را از انجام فعالیت بیش‌ازحد بر حذر دارد، زیرا ممکن است باعث عود یا تشدید عفونت شود.

✅ استراحت توصیه می‌شود (File, 2019a).

پنومونی به التهاب پارانشیم (بافت عملکردی) ریه اطلاق می‌شود که توسط عوامل میکروبی مختلف از جمله باکتری‌ها، مایکوباکتریوم‌ها، قارچ‌ها و ویروس‌ها ایجاد می‌شود.

🔍 واژه‌ی پنومونیت (Pneumonitis) اصطلاحی کلی‌تر است که به فرآیند التهابی در بافت ریه اشاره دارد؛ این فرآیند می‌تواند زمینه‌ساز تهاجم میکروبی شده یا فرد را در معرض آن قرار دهد.

📌 پنومونی و آنفلوآنزا از جمله شایع‌ترین علل مرگ ناشی از بیماری‌های عفونی در ایالات متحده هستند.

طبق آمار مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها (CDC) در سال ۲۰۱۷، ۵۵٬۶۷۲ مورد مرگ به‌دلیل پنومونی و آنفلوآنزا گزارش شده است. این دو بیماری، هشتمین علت مرگ در ایالات متحده در همان سال بودند و ۵٫۹٪ از کل مرگ‌ها را شامل می‌شدند (CDC, 2017a).

📊 جدول 19-4: طبقه‌بندی و تعاریف انواع پنومونی‌ها

✅ پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP – Community-Acquired Pneumonia):

پنومونی‌ای که در محیط خارج بیمارستان یا تا حداکثر ۴۸ ساعت پس از بستری در بیمارستان یا مؤسسه درمانی ایجاد می‌شود، به شرطی که شرایط پنومونی مراقبتی-درمانی (HCAP) را نداشته باشد.

✅ پنومونی مراقبتی-درمانی (HCAP – Health Care–Associated Pneumonia):

پنومونی‌ای که در بیمار غیر بستری‌شده اما با ارتباط گسترده با مراقبت‌های بهداشتی رخ می‌دهد، مانند:

• بستری بودن در بیمارستان حاد برای ۲ روز یا بیشتر طی ۹۰ روز گذشته

• زندگی در خانه سالمندان یا مراکز مراقبت طولانی‌مدت

• دریافت آنتی‌بیوتیک، شیمی‌درمانی یا مراقبت زخم طی ۳۰ روز اخیر

• دیالیز خونی در بیمارستان یا کلینیک

• تزریق یا مراقبت زخم در منزل

• داشتن عضو خانواده‌ای آلوده به باکتری‌های مقاوم به چند دارو (MDRO)

✅ پنومونی بیمارستانی (HAP – Hospital-Acquired Pneumonia):

پنومونی‌ای که ۴۸ ساعت یا بیشتر پس از بستری رخ می‌دهد و در زمان پذیرش بیمار در حال نهفتگی نبوده است.

✅ پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (VAP – Ventilator-Associated Pneumonia):

نوعی از پنومونی بیمارستانی است که ۴۸ ساعت یا بیشتر پس از لوله‌گذاری داخل تراشه‌ای ایجاد می‌شود.

📂 طبقه‌بندی کلی پنومونی‌ها

پنومونی‌ها به چهار دسته اصلی تقسیم می‌شوند:

1. CAP – اکتسابی از جامعه

2. HCAP – مراقبتی-درمانی

3. HAP – بیمارستانی

4. VAP – ناشی از ونتیلاتور

📌 طبقه‌بندی HCAP با هدف شناسایی بیماران در معرض خطر عفونت با ارگانیسم‌های مقاوم به چند دارو (MDRO) طراحی شده است (Klompas, 2019a).
همچنین، زیرشاخه‌هایی مانند پنومونی ناشی از آسپیراسیون و در میزبان ایمنی-تضعیف‌شده نیز در زیرمجموعه HCAP قرار می‌گیرند.

🧪 با توجه به محیط و شرایط بروز، گاهی ممکن است همپوشانی بین انواع مختلف پنومونی وجود داشته باشد.
📊 عوامل خطر برای پاتوژن‌های خاص در نمودار 19-5 آمده است.

🏥 پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP)

CAP یکی از بیماری‌های عفونی شایع است که یا در محیط جامعه رخ می‌دهد، یا در ۴۸ ساعت اول پس از بستری شدن.
نیاز به بستری بستگی به شدت بیماری دارد.

📌 در حدود ۵۰٪ از موارد، عامل میکروبی مسئول شناسایی می‌شود.
📈 شیوع CAP با افزایش سن افزایش می‌یابد. هر سال، از هر ۱۰۰٬۰۰۰ بزرگسال بالای ۶۵ سال، حدود ۲۰۰۰ نفر با CAP بستری می‌شوند (Ramirez, 2019).

📉 نمودار 19-5: عوامل خطر مرتبط با پاتوژن‌ها

🧫 عوامل خطر برای پنوموکوک مقاوم به پنی‌سیلین و سایر داروها:

• سن بیش از ۶۵ سال

• الکلیسم

• مصرف آنتی‌بیوتیک‌های β-لاکتام (مثل سفالوسپورین‌ها) در ۳ ماه گذشته

• بیماری‌های تضعیف‌کننده ایمنی

• بیماری‌های هم‌زمان متعدد

• تماس با کودکان در مهدکودک

🦠 عوامل خطر برای باکتری‌های گرم منفی روده‌ای:

• سکونت در مراکز مراقبت طولانی‌مدت

• بیماری‌های قلبی-ریوی زمینه‌ای

• بیماری‌های هم‌زمان متعدد

• مصرف اخیر آنتی‌بیوتیک

🔬 عوامل خطر برای سودوموناس آئروژینوزا:

• بیماری ساختاری ریه (مانند برونشکتازی)

• مصرف کورتیکواستروئید

• مصرف آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف برای بیش از ۷ روز در ماه اخیر

• سوءتغذیه

🧪 عوامل میکروبی شایع CAP

🔹 Streptococcus pneumoniae (پنوموکوک):

• شایع‌ترین عامل باکتریایی CAP در افراد زیر ۶۰ سال بدون بیماری زمینه‌ای و افراد ۶۰ سال به بالا با بیماری همراه

• باکتری گرم مثبت که به‌طور طبیعی در دستگاه تنفس فوقانی ساکن است

• می‌تواند به ایجاد عفونت‌های مهاجم منتشر، پنومونی و دیگر عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی مانند اوتیت میانی و رینوسینوزیت منجر شود

• می‌تواند به‌صورت لوبار یا برونکوپنومونی در هر سنی ظاهر شود و اغلب به‌دنبال بیماری تنفسی اخیر اتفاق می‌افتد

🔹 Haemophilus influenzae:

• عامل CAP در بزرگسالان مسن یا دارای بیماری‌های همراه مانند COPD، دیابت یا الکلیسم

• علائم آن مشابه سایر پنومونی‌های باکتریایی است و ممکن است شکل تحت‌حاد داشته باشد (سرفه یا تب خفیف به مدت چند هفته قبل از تشخیص)

🔹 Mycoplasma pneumoniae:

• از طریق قطرات تنفسی آلوده و تماس مستقیم بین افراد منتشر می‌شود

• التهاب آن بینابینی (Interstitial) است، نه آلوئولی

• در سراسر دستگاه تنفسی گسترش می‌یابد و حالت برونکوپنومونی دارد

• علائمی مانند درد گوش و میریت بولوز (تاول پرده گوش) شایع است

• ممکن است تهویه و تبادل گاز مختل شود

🧬 پنومونی ویروسی

ویروس‌ها شایع‌ترین عامل پنومونی در نوزادان و کودکان هستند.
📌 پیش از همه‌گیری COVID-19، پنومونی ویروسی در بزرگسالان نسبتاً نادر بود.

🔍 در بزرگسالان با نقص ایمنی، سیتومگالوویروس (CMV) شایع‌ترین عامل ویروسی بود، به‌دنبال آن:

• ویروس هرپس سیمپلکس

• آدنوویروس

• ویروس سنسیشیال تنفسی (RSV)

📌 مرحله حاد پنومونی ویروسی ابتدا در سلول‌های مژک‌دار راه هوایی شروع می‌شود، سپس به درخت تراکیوبرونشیال نفوذ می‌کند.

⚠ با گسترش التهاب به آلوئول‌ها، ادم و تراوش مایع (اگزودا) رخ می‌دهد.

📌 علائم پنومونی ویروسی اغلب از نظر بالینی قابل‌تمایز از پنومونی باکتریایی نیستند.

✅ در بیماران سرپایی (Outpatients)، شایع‌ترین عوامل میکروبی به‌ترتیب عبارت‌اند از:

• Streptococcus pneumoniae

• Mycoplasma pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Chlamydophila pneumoniae

• ویروس‌های تنفسی (Respiratory viruses)

✅ در بیماران بستری در بخش‌های غیر مراقبت ویژه (Non-ICU hospitalized patients)، عوامل غالب عبارت‌اند از:

• S. pneumoniae

• M. pneumoniae

• Chlamydophila pneumoniae

• H. influenzae

• Legionella

✅ در بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه (ICU hospitalized patients)، عوامل شایع‌تر شامل:

• S. pneumoniae

• Staphylococcus aureus

• Legionella

• باسیل‌های گرم منفی (Gram-negative bacilli)

• H. influenzae

📌 نکته: موارد فوق بر اساس تعداد موارد مشاهده‌شده در هر محل مراقبتی به‌ترتیب فراوانی فهرست شده‌اند.

ویژگی مهم پنومونی HCAP این است که عوامل میکروبی آن اغلب از نوع باکتری‌های مقاوم به چند دارو (MDRO) هستند، چرا که بیماران سابقه تماس با محیط‌های درمانی دارند.

📌 به همین دلیل، تشخیص سریع این نوع پنومونی در اورژانس بسیار حیاتی است، زیرا معمولاً درمان آن دشوارتر است و آغاز سریع آنتی‌بیوتیک ضروری می‌باشد.

🔍 طرح درمان اولیه برای HCAP با CAP متفاوت است، زیرا احتمال حضور باکتری‌های مقاوم به دارو در HCAP بالاتر است (Ramirez, 2019).

🏨 پنومونی بیمارستانی (HAP – Hospital-Acquired Pneumonia)

پنومونی HAP حداقل ۴۸ ساعت پس از بستری شدن در بیمارستان بروز می‌کند و در زمان پذیرش بیمار، در حال نهفتگی نبوده است.

📌 پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (VAP) زیرمجموعه‌ای از HAP محسوب می‌شود و تفاوت آن فقط وجود لوله تراشه (ET) در بیمار است.

🔍 عوامل زمینه‌ساز برای HAP عبارت‌اند از:

• نقص در سیستم ایمنی (مثلاً بیماری‌های حاد یا مزمن)

• بیماری‌های هم‌زمان متعدد

• وضعیت خوابیده (supine) و خطر آسپیراسیون

• کما

• سوءتغذیه

• بستری طولانی‌مدت

• فشار خون پایین (هیپوتانسیون)

• اختلالات متابولیک

همچنین بیماران بستری ممکن است در معرض آلودگی از منابع مختلف قرار گیرند، مانند:

• تجهیزات تنفسی

• دست‌های پرسنل درمانی

• داروهای مؤثر بر سیستم عصبی مرکزی که تهویه را کاهش می‌دهند

• برداشتن ناقص ترشحات و خطر آسپیراسیون

• جراحی‌های سنگین توراکو-شکمی که عملکرد مخاط مژک‌دار و دفاع سلولی را مختل می‌کنند

• لوله‌گذاری تراشه‌ای (VAP)

• مصرف طولانی یا نامناسب آنتی‌بیوتیک

• استفاده از لوله بینی–معده‌ای (NG tube)

📌 بیماران با ضعف سیستم ایمنی در معرض خطر بسیار بالایی برای HAP هستند.

📊 نرخ مرگ‌ومیر HAP تا ۳۳٪ گزارش شده است و این موضوع به شدت عوامل میکروبی، مقاومت دارویی و بیماری‌های زمینه‌ای بستگی دارد.

🦠 عوامل شایع HAP:

• Enterobacter spp.

• Escherichia coli

• Haemophilus influenzae

• Klebsiella pneumoniae

• Pseudomonas aeruginosa

• Acinetobacter spp.

• Staphylococcus aureus (حساس یا مقاوم به متی‌سیلین [MRSA])

• Streptococcus pneumoniae

بیشتر بیماران HAP با بیش از یک ارگانیسم آلوده می‌شوند.

📌 پنومونی سودومونایی (Pseudomonas) معمولاً در افراد ضعیف، دارای تغییر وضعیت ذهنی یا دارای لوله تراشه طولانی‌مدت رخ می‌دهد.

📌 پنومونی استافیلوکوکی (Staphylococcal) ممکن است از طریق تنفس مستقیم ارگانیسم یا مسیر خونی منتقل شود و اغلب همراه با سپسیس و کشت خون مثبت است. نرخ مرگ‌ومیر آن بالاست.

✅ درمان انتخابی در برابر MRSA، معمولاً شامل وانکومایسین یا لاینزولید است.

⚠ استفاده بیش‌ازحد یا نادرست از آنتی‌بیوتیک‌ها یکی از دلایل اصلی پیدایش باکتری‌های مقاوم است.

🔒 بیماران مبتلا به MRSA باید:

• در اتاق خصوصی بستری شوند

• اقدامات احتیاطی تماسی رعایت گردد (گاون، دستکش، شست‌وشوی دست با صابون آنتی‌باکتریال یا ژل الکلی)

• تعداد افرادی که با آن‌ها تماس دارند به حداقل برسد

• در حین انتقال درون یا بین مراکز درمانی، احتیاطات لازم انجام شود

📸 علائم معمول HAP:

• ارتشاح ریوی جدید در عکس قفسه سینه همراه با علائم عفونت مانند:

  • تب

  • علائم تنفسی

  • خلط چرکی

  • لکوسیتوز

🔍 پنومونی ناشی از Klebsiella یا سایر باکتری‌های گرم منفی با تخریب ساختار ریه و دیواره آلوئول، تراکم و سپسیس مشخص می‌شود.

📌 بیماران سالمند، مبتلا به الکلیسم، بیماری مزمن ریوی یا دیابت در معرض خطر بالاتری هستند.

علائم معمول:

• سرفه جدید یا تشدید سرفه

• افزایش تولید خلط

• تب خفیف

• بی‌حالی

در افراد ضعیف یا دچار دهیدراسیون، تولید خلط ممکن است بسیار کم یا حتی غایب باشد. افیوژن پلور، تب بالا و تاکی‌کاردی نیز شایع هستند.

🫁 پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (VAP – Ventilator-Associated Pneumonia)

همان‌طور که پیش‌تر ذکر شد، VAP زیرمجموعه HAP است و در بیمارانی رخ می‌دهد که:

• حداقل ۴۸ ساعت تهویه مکانیکی از طریق لوله تراشه‌ای (ET) دریافت کرده‌اند.

📈 شیوع VAP در میان بیماران تحت تهویه مکانیکی تا ۲۷٪ گزارش شده است (Gamache, 2019).

📌 مدت زمان تهویه مکانیکی با خطر بروز VAP رابطه مستقیم دارد.
نرخ مرگ‌ومیر بسته به بیماری زمینه‌ای متفاوت است.

📌 نوع باکتری‌های مسبب VAP معمولاً به زمان بروز پس از شروع تهویه مکانیکی بستگی دارد:

• اگر کمتر از ۹۶ ساعت پس از تهویه رخ دهد، معمولاً ناشی از باکتری‌های حساس به آنتی‌بیوتیک‌های رایج است

• اگر بیش از ۹۶ ساعت پس از تهویه رخ دهد، احتمال عفونت با باکتری‌های مقاوم به دارو (MDROs) بیشتر است

✅ پیشگیری از VAP: (نمودار 19-6 – بسته مداخلات مشارکتی)

مداخلات مبتنی بر شواهد شامل یک «باندل» استاندارد ۵ موردی است:

1. بالا نگه‌داشتن سر تخت در زاویه ۳۰ تا ۴۵ درجه

2. وقفه‌های روزانه در آرام‌بخشی (sedation vacations) و ارزیابی آمادگی برای اکستوباسیون

3. پیشگیری از زخم معده

4. پیشگیری از ترومبوز ورید عمقی (DVT)

5. مراقبت دهانی روزانه با کلرهگزیدین ۰٫۱۲٪

🔍 وقفه در آرام‌بخشی به این معنی است که دوز داروی آرام‌بخش هر روز به‌طور موقت کاهش یابد تا وضعیت هوشیاری بیمار و آمادگی برای جداسازی از ونتیلاتور ارزیابی شود.

📌 ارتباط مستقیم DVT با VAP هنوز کاملاً مشخص نیست، اما رعایت پیشگیری از DVT می‌تواند خطر VAP را نیز کاهش دهد.

🛡 پنومونی در میزبان ایمنی‌تضعیف‌شده (Immunocompromised Host)

به‌دلیل گسترش استفاده از داروهای سرکوب‌کننده ایمنی، شیوع MDROها و بهبود روش‌های تشخیصی، میزان پنومونی در بیماران ایمنی‌تضعیف‌شده رو به افزایش است.

📌 عوامل میکروبی شایع:

• Pneumocystis jiroveci (که قبلاً P. carinii نامیده می‌شد)

• پنومونی قارچی

• Mycobacterium tuberculosis

🔍 پنومونی PCP هنوز هم به‌صورت مخفف "Pneumocystis pneumonia" شناخته می‌شود.

⚠ عوامل زمینه‌ساز شامل:

• مصرف کورتیکواستروئید یا داروهای ایمونوساپرس

• شیمی‌درمانی

• سوءتغذیه

• مصرف آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف

• ایدز

• اختلالات ژنتیکی سیستم ایمنی

• استفاده طولانی‌مدت از تکنولوژی‌های حمایتی پیشرفته (مثلاً تهویه مکانیکی)

📌 اگرچه این نوع پنومونی‌ها در افراد ایمنی‌تضعیف‌شده رایج‌ترند، اما ممکن است در افراد ایمن نیز رخ دهند.

میزان مرگ و ناتوانی در این بیماران بسیار بالاتر است، زیرا حتی ارگانیسم‌های کم‌خطر نیز ممکن است باعث عفونت شدید شوند.

🌬 پنومونی ناشی از آسپیراسیون (Aspiration Pneumonia)

این نوع پنومونی به پیامدهای ریوی ناشی از ورود مواد داخلی یا خارجی به راه‌های هوایی تحتانی اشاره دارد.

📌 شایع‌ترین نوع آن:

پنومونی باکتریایی ناشی از آسپیراسیون باکتری‌های ساکن در دستگاه تنفسی فوقانی است.

📍 آسپیراسیون ممکن است در محیط جامعه یا بیمارستان رخ دهد.

عوامل میکروبی شایع:

• بی‌هوازی‌ها (anaerobes)

• Staphylococcus aureus

• گونه‌های Streptococcus

• باسیل‌های گرم منفی

مواد غیرمیکروبی نیز ممکن است به ریه آسپیره شوند، مانند:

• محتویات معده

• مواد شیمیایی خارجی

• گازهای محرک

📌 ورود این مواد می‌تواند سیستم دفاعی ریه را تضعیف کرده، باعث التهاب شود و رشد باکتری و در نهایت پنومونی را تسهیل کند.

⚠ عوامل خطر و ✅ اقدامات پیشگیرانه:

1. شرایطی که باعث تولید ترشحات یا انسداد راه هوایی و ممانعت از تخلیه طبیعی ریه می‌شوند

(مانند: سرطان، سیگار، بیماری انسدادی مزمن ریوی)

✅ اقدام پیشگیرانه:

• تشویق به سرفه و خروج ترشحات

• توصیه به ترک سیگار

2. بیماران با نقص ایمنی یا نوتروپنی (کاهش نوتروفیل)

✅ اقدام پیشگیرانه:

• اقدامات احتیاطی خاص در برابر عفونت‌ها را شروع کنید

3. سیگار کشیدن

(سیگار عملکرد مخاط و فعالیت ماکروفاژ را مختل می‌کند)

✅ اقدام پیشگیرانه:

• تشویق به ترک سیگار

4. بی‌حرکتی طولانی‌مدت و الگوی تنفس سطحی

✅ اقدام پیشگیرانه:

• تغییر مکرر وضعیت

• افزایش فعالیت‌های تنفسی (تنفس عمیق، سرفه مؤثر)

• در صورت نیاز، فیزیوتراپی قفسه سینه و ساکشن

5. کاهش رفلکس سرفه

(به‌علت داروها، ضعف عضلات تنفسی، آسیب مغزی، بیهوشی، یا اختلال در بلع)

✅ اقدام پیشگیرانه:

• تغییر مکرر وضعیت

• تجویز داروها با احتیاط

• پیشگیری از آسپیراسیون

• فیزیوتراپی قفسه سینه و ساکشن در صورت نیاز

6. وضعیت «هیچ‌چیزی از راه دهان (NPO)» و وجود لوله‌های تغذیه‌ای یا تنفسی

(مثلاً لوله بینی-معده‌ای یا لوله تراشه‌ای)

✅ اقدام پیشگیرانه:

• حفظ بهداشت دهان و دندان

• بررسی موقعیت صحیح لوله‌ها

• کاهش خطر آسپیراسیون

7. وضعیت خوابیده در بیمارانی که قادر به محافظت از راه هوایی نیستند

✅ اقدام پیشگیرانه:

• بالا بردن سر تخت حداقل تا زاویه ۳۰ درجه

8. درمان آنتی‌بیوتیکی

(در افراد بسیار بیمار، ناحیه دهان و حلق ممکن است با باکتری‌های گرم منفی کلونیزه شود)

✅ اقدام پیشگیرانه:

• پایش بیماران دریافت‌کننده آنتی‌بیوتیک از نظر علائم پنومونی

9. مسمومیت الکلی

(الکل رفلکس‌ها را تضعیف کرده، باعث تنفس سطحی، کاهش تحرک مژک‌های تنفسی و خطر آسپیراسیون می‌شود)

✅ اقدام پیشگیرانه:

• کاهش یا محدود کردن مصرف الکل

• در صورت مستی، بیمار را در وضعیت مناسب قرار دهید

10. بیهوشی عمومی، آرام‌بخش‌ها یا داروهای مخدر

(باعث تضعیف تهویه، تجمع ترشحات، و افزایش خطر پنومونی)

✅ اقدام پیشگیرانه:

• نظارت بر سرعت و عمق تنفس قبل و بعد از تجویز داروها

• در صورت سرکوب تنفسی، از تجویز دارو خودداری کرده و با پزشک تماس بگیرید

11. سن بالا

(به دلیل کاهش رفلکس‌های سرفه و بلع و احتمال سوءتغذیه)

✅ اقدام پیشگیرانه:

• تغییر مکرر وضعیت بدن

• تحرک و تمرین تنفسی

• سرفه مؤثر و تغذیه مناسب

12. تجهیزات تنفسی آلوده یا به‌درستی تمیزنشده

✅ اقدام پیشگیرانه:

• اطمینان از تمیز کردن مناسب تجهیزات تنفسی

• مشارکت در برنامه‌های کنترل کیفیت با بخش مراقبت تنفسی

13. انتقال ارگانیسم‌ها توسط کارکنان مراقبت سلامت

✅ اقدام پیشگیرانه:

• استفاده دقیق از بهداشت دست و دستکش

• آموزش مناسب به کارکنان درمانی

علائم و نشانه‌های پنومونی بسته به نوع، عامل بیماری‌زا و وجود بیماری زمینه‌ای در بیمار متفاوت است.
📌 اما صرفاً بر اساس تظاهرات بالینی نمی‌توان نوع یا طبقه‌بندی خاصی از پنومونی را تشخیص داد.

🔬 در پنومونی استرپتوکوکی (پنوموکوکی):

• شروع ناگهانی لرز

• تب سریع و بالا (بین ۳۸٫۵ تا ۴۰٫۵ درجه سانتی‌گراد)

• درد پلورال قفسه سینه که با تنفس عمیق یا سرفه تشدید می‌شود

• تاکی‌پنه شدید (۲۵ تا ۴۵ تنفس در دقیقه)

• دیسترس تنفسی: شامل تنگی نفس و استفاده از عضلات فرعی تنفس

📌 برادی‌کاردی نسبی (کاهش ضربان قلب نسبت به دمای بدن) ممکن است نشانه‌ای از عفونت ویروسی، میکوپلاسمایی یا لژیونلا باشد.

🔍 در برخی بیماران، علائم شبیه به عفونت دستگاه تنفسی فوقانی است:

• گرفتگی بینی

• گلودرد

• شروع تدریجی و غیراختصاصی علائم

علائم بارز در این گروه ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• سردرد

• تب خفیف

• درد پلورال

• میالژی (درد عضلانی)

• بثورات پوستی

• فارنژیت (التهاب حلق)

پس از چند روز، بیمار خلط موکوی یا موکوپیورولنت دفع می‌کند.

🆘 در پنومونی شدید:

• قرمزی صورت

• سیانوز مرکزی لب‌ها و بستر ناخن‌ها (علامت دیررس هیپوکسمی)

• ارتوپنه (تنگی نفس در حالت خوابیده)، بیمار ترجیح می‌دهد در وضعیت نشسته یا خم به جلو قرار گیرد

• بی‌اشتهایی، تعریق زیاد، و خستگی شدید

• خلط اغلب چرکی است، اما رنگ و ظاهر آن نمی‌تواند نوع عامل میکروبی را تعیین کند

• خلط رنگ زنگ‌زده یا خونی ممکن است در پنومونی استرپتوکوکی، استافیلوکوکی یا کلبسیلایی دیده شود

👩‍⚕️ علائم در بیماران خاص:

• در بیماران دارای سرطان یا تحت درمان با داروهای سرکوب ایمنی، علائم ممکن است متفاوت باشد.

• این بیماران ممکن است علائمی مانند تب، کرپل‌ها (ترق‌ترق)، و نشانه‌های فیزیکی تراکم بافت ریه نشان دهند، مانند:

  • افزایش لرزش لمسی (tactile fremitus)

  • کدر بودن صدا در پِرکاشن

  • شنیده شدن صداهای تنفسی برونشیال

  • ایگوفونی (شنیدن صدای "آی" به جای "ای")

  • پکتوریلوکی نجواشده (شنیده شدن واضح نجوا از دیواره قفسه سینه)

📌 این یافته‌ها به‌دلیل انتقال بهتر صوت در بافت متراکم و جامد (تراکم یافته) نسبت به بافت هوادار طبیعی رخ می‌دهد.

🔎 در بیماران مبتلا به COPD:

• گاهی تنها نشانه، خلط چرکی یا تغییرات خفیف در علائم تنفسی است

• تشخیص اینکه این علائم ناشی از تشدید بیماری زمینه‌ای است یا یک عفونت جدید، ممکن است دشوار باشد

🔬 ارزیابی و یافته‌های تشخیصی (Assessment and Diagnostic Findings)

تشخیص پنومونی معمولاً بر اساس:

1. شرح حال بالینی (به‌ویژه سابقه عفونت تنفسی اخیر)

2. معاینه فیزیکی

3. رادیوگرافی قفسه سینه

4. کشت خون (زیرا باکتریمی شایع است)

5. آزمایش خلط

🧪 جمع‌آوری نمونه خلط:

• بیمار ابتدا با آب دهان را می‌شوید تا آلودگی با فلور طبیعی دهان کاهش یابد

• سپس چند نفس عمیق کشیده و سرفه عمیق می‌کند

• خلط بالا آمده را در ظرف استریل می‌ریزد

📌 در صورت نیاز، نمونه‌گیری تهاجمی‌تر نیز ممکن است انجام شود:

• ساکشن نازوتراکئال یا اوروتراکئال با مخزن خلط

• برونکوسکوپی فیبر نوری

برونکوسکوپی معمولاً در موارد زیر انجام می‌شود:

• عفونت حاد و شدید

• عفونت مزمن یا مقاوم

• نقص ایمنی

• زمانی‌که خلط طبیعی یا القاشده برای تشخیص کافی نیست

• بیماران دارای لوله تنفسی (ET)

📌 روش‌های برونکوسکوپی شامل:

• نمونه‌گیری با برس محافظت‌شده

• لاواژ برونکوآلوئولار

🧑‍⚕️ روایت بالینی بیمار: Kenneth Bronson

Kenneth Bronson، مردی ۲۷ ساله، با سابقه‌ی یک هفته خستگی، تب بالا و سرفه خلط‌دار به اورژانس مراجعه می‌کند.
در عکس قفسه سینه، پنومونی لوب تحتانی راست دیده می‌شود.

📌 پرستار باید علائم بالینی و یافته‌های ارزیابی مرتبط با این نوع پنومونی را بررسی کند (ادامه ماجرای Kenneth در فصل ۲۲ آمده است).

💉 پیشگیری (Prevention)

✅ واکسیناسیون علیه پنوموکوک:

باعث کاهش موارد پنومونی، بستری‌های قلبی، و مرگ‌ومیر در سالمندان می‌شود.

📌 دو نوع واکسن پنوموکوک برای بزرگسالان توصیه می‌شود:

1. واکسن کونژوگه پنوموکوک (PCV13):

• محافظت در برابر ۱۳ نوع باکتری پنوموکوک

• توصیه‌شده برای:

  • همه افراد ۶۵ سال یا بیشتر

  • بزرگسالان ۱۹ سال یا بیشتر با شرایطی که سیستم ایمنی را تضعیف می‌کنند:

    • اچ‌آی‌وی

    • پیوند عضو

    • لوسمی، لنفوم

    • بیماری مزمن کلیوی

    • از دست دادن طحال

    • نشت مایع مغزی نخاعی

    • کاشت حلزون شنوایی (Cochlear implant)

2. واکسن پلی‌ساکاریدی پنوموکوک (PPSV23):

• محافظت در برابر ۲۳ نوع باکتری پنوموکوک

• توصیه‌شده برای:

  • همه افراد ۶۵ سال یا بیشتر

  • افراد ۱۹ تا ۶۴ ساله با شرایط زیر:

    • سیگار کشیدن

    • بیماری‌های مزمن قلبی، ریوی، یا کبدی

    • الکلیسم

📌 بیشتر بیمارانی که قبلاً PCV13 دریافت کرده‌اند، باید PPSV23 نیز دریافت کنند.

در بزرگسالان سالم ۶۵ سال به بالا که هنوز PCV13 دریافت نکرده‌اند، ابتدا باید این واکسن تزریق شود و سپس PPSV23 حداقل یک سال بعد داده شود.

⚠ این دو واکسن نباید به‌طور هم‌زمان تزریق شوند.

📎 راهنمای واکسیناسیون ممکن است سالانه تغییر کند؛ بنابراین مراجعه به وب‌سایت CDC برای آخرین توصیه‌ها ضروری است.

✅ سایر اقدامات پیشگیرانه در جدول ۱۹-۲ (پیش‌تر ترجمه شد) آمده‌اند.

مدیریت درمانی بیماران مبتلا به پنومونی شامل موارد زیر است:

1. تجویز آنتی‌بیوتیک مناسب در موارد پنومونی باکتریایی

2. کمک به استراحت کافی و هیدراتاسیون مناسب

3. مدیریت عوارض در صورت بروز

4. در برخی بیماران، تجویز اکسیژن مکمل ممکن است ضروری باشد

💊 درمان دارویی (Pharmacologic Therapy)

درمان پنومونی شامل تجویز آنتی‌بیوتیک مناسب است که بر اساس نتایج کشت و آنتی‌بیوگرام تعیین می‌شود.
📌 اما در نیمی از موارد پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP)، عامل میکروبی هنگام شروع درمان هنوز شناسایی نشده است.

📌 انتخاب آنتی‌بیوتیک باید بر اساس عوامل زیر انجام شود:

• الگوهای مقاومت منطقه‌ای

• شیوع عوامل پاتوژن

• فاکتورهای خطر در بیمار

• محیط درمانی (بیمار بستری یا سرپایی)

• هزینه و در دسترس بودن داروهای جدید

📊 درمان مناسب بر اساس جدول ۱۹-۳ (در ادامه فصل) تنظیم می‌شود.

✅ تبدیل آنتی‌بیوتیک وریدی به خوراکی:

بیمار بستری زمانی می‌تواند از درمان وریدی به خوراکی منتقل شود که:

• از نظر همودینامیک پایدار باشد

• بهبودی بالینی نشان دهد

• توانایی دریافت خوراکی و عملکرد طبیعی دستگاه گوارش را داشته باشد

📌 ترخیص از بیمارستان باید زمانی انجام شود که بیمار:

• تب ≤ ۳۷٫۸ درجه سانتی‌گراد

• ضربان قلب ≤ ۱۰۰ ضربه در دقیقه

• نرخ تنفس ≤ ۲۴ تنفس در دقیقه

• فشار سیستولیک ≥ ۹۰ میلی‌متر جیوه

• اشباع اکسیژن ≥ ۹۰٪

• توانایی دریافت خوراکی و وضعیت ذهنی طبیعی داشته باشد

🏥 درمان پنومونی بیمارستانی (HAP)

در موارد مشکوک به HAP:

• درمان باید سریع و با آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف وریدی آغاز شود

• می‌تواند به‌صورت تک‌درمانی یا ترکیبی باشد

💉 برای بیماران بدون مقاومت دارویی شناخته‌شده:

• سفتریاکسون

• آمپی‌سیلین/سولباکتام

• لِووُفلوکساسین

• ارتاپنم

💉 در بیماران با مقاومت دارویی چندگانه (MDRO):

📌 ترکیب سه‌دارویی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

1. سفالوسپورین ضد سودومونا مانند سفتازیدیم، یا
   کارباپنم ضد سودومونا یا پیپراسیلین/تازوباکتام

2. فلوروکینولون ضد سودومونا یا آمینوگلیکوزید

3. لاینزولید یا وانکومایسین

⏱ ارزیابی مجدد ۷۲ ساعت پس از شروع درمان ضروری است. بر اساس نتایج کشت، آنتی‌بیوتیک‌ها باید قطع یا اصلاح شوند.

⚠ چالش: مقاومت آنتی‌بیوتیکی رو به افزایش

• ارگانیسم‌هایی مانند VRE (انتروکوک مقاوم به وانکومایسین)، MRSA و S. pneumoniae مقاوم رو به افزایش‌اند.

• پزشکان ممکن است در مواجهه با علائم عفونت، بی‌رویه آنتی‌بیوتیک تجویز کنند

📌 برای مقابله با این روند، CDC توصیه می‌کند همه بیمارستان‌ها در برنامه "مدیریت آنتی‌بیوتیکی (Antibiotic Stewardship)" مشارکت کنند.

🔍 این برنامه شامل استراتژی‌هایی برای:

• افزایش اثربخشی درمان

• کاهش مقاومت دارویی

• کاهش هزینه‌های غیرضروری

همچنین آموزش پزشکان در زمینه راهنمایی‌های مبتنی بر شواهد ضروری است.

🧪 سایر رژیم‌های درمانی (Other Therapeutic Regimens)

❌ آنتی‌بیوتیک‌ها در پنومونی ویروسی بی‌اثرند

و تنها در صورت عفونت ثانویه باکتریایی (مانند پنومونی، برونشیت، یا رینوسینوزیت) تجویز می‌شوند.

📌 به‌جز درمان ضد میکروبی، سایر اقدامات درمانی در پنومونی ویروسی مشابه نوع باکتریایی است، با استثنای موارد خاص مانند پنومونی ناشی از ویروس کرونا (SARS-CoV-2).

✅ درمان حمایتی در پنومونی ویروسی:

• هیدراتاسیون کافی برای جبران تب و تندی تنفس

• داروهای ضدتب برای کاهش تب و سردرد

• داروهای ضدسرفه در صورت لزوم

• استنشاق بخار گرم و مرطوب برای کاهش تحریک برونشی

• آنتی‌هیستامین‌ها برای کاهش عطسه و آبریزش بینی

• ضداحتقان بینی برای بهبود خواب (با احتیاط جهت پرهیز از پدیده "بازگشت احتقان")

• استراحت در بستر تا زمان بهبود

📌 در بیمارستان، وضعیت بیمار باید تا زمان بهبود بالینی به‌دقت پایش شود

💨 حمایت تنفسی:

در صورت هیپوکسمی:

• اکسیژن مکمل تجویز می‌شود

• برای بررسی نیاز به اکسیژن و اثربخشی درمان از پالس‌اکسی‌متر یا گاز خون شریانی (ABG) استفاده می‌شود

📌 اکسی‌متر نبض برای پایش مداوم
📌 ABG برای بررسی پایه‌ای وضعیت اکسیژن و تعادل اسید-باز

در صورت نیاز به پشتیبانی بیشتر:

• FiO₂ بالا

• لوله‌گذاری داخل تراشه‌ای (ET)

• تهویه مکانیکی

🔍 حالت‌های مختلف تهویه مکانیکی در بخش‌های بعدی فصل بررسی خواهند شد.

👵 ملاحظات سالمندان (Gerontologic Considerations)

پنومونی در بیماران سالمند ممکن است:

• به‌عنوان تشخیص اولیه یا

• به‌عنوان عوارض یک بیماری مزمن رخ دهد

📌 در سالمندان، درمان دشوارتر و مرگ‌ومیر بالاتر از جوانان است.

🔍 علائم اولیه در سالمندان ممکن است متفاوت و مبهم باشند:

• ضعف عمومی

• بی‌اشتهایی

• سردرگمی

• تاکی‌پنه

• تاکی‌کاردی

• علائم شکمی

• گاهی عدم وجود علائم کلاسیک مانند سرفه، درد قفسه سینه، تب یا خلط

📌 برخی علائم ممکن است گمراه‌کننده باشند؛ مثلاً:

• صداهای تنفسی غیرطبیعی ممکن است به‌علت میکروآتِلکتازی ناشی از کاهش تحرک یا حجم ریه باشد

🔍 برای افتراق نارسایی قلبی مزمن از پنومونی، ممکن است عکس قفسه سینه ضروری باشد

✅ درمان حمایتی در سالمندان:

• هیدراتاسیون با احتیاط و پایش دقیق برای جلوگیری از اورلود مایعات

• اکسیژن‌درمانی مکمل

• کمک به تنفس عمیق، سرفه، تغییر مکرر وضعیت و حرکت زودهنگام

📌 تمام این اقدامات برای جلوگیری از عوارض خطرناک در سالمندان ضروری است.

📍 برای کاهش خطر، واکسیناسیون پنوموکوک نیز توصیه می‌شود (همان‌طور که در بخش پیشگیری توضیح داده شد).

🔷 ۱. پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP – Community-Acquired Pneumonia)

🦠 Streptococcus pneumoniae (پنوموکوک)

• همه‌گیرشناسی:

  • بیشتر در فصول سرد

  • شایع‌تر در آفریقایی‌تبارها

  • شایع در سالمندان، بیماران با CHF، COPD، دیابت و اعتیاد به الکل

  • یکی از دلایل اصلی مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های عفونی

  • مرگ‌ومیر در کودکان: بالا

  • در بزرگسالان با بیماری زمینه‌ای یا بستری‌شده: ۱۴٪

• ویژگی‌های بالینی:

  • شروع ناگهانی: تب بالا، لرز، تنگی نفس، درد پلورال

  • الگوی لوبار یا برونکوپنومونی

• درمان:

  • بسته به شدت: پنی‌سیلین، آموکسی‌سیلین، سفالوسپورین‌ها، ماکرولیدها

  • در مقاومت دارویی: لوفلوکساسین، موکسی‌فلوکساسین، وانکومایسین، لاینزولید

• عوارض:

  • شوک، افیوژن پلور، سپسیس، آرتریت، مننژیت، اوتیت میانی

🦠 Haemophilus influenzae

• همه‌گیرشناسی:

  • شایع در سالمندان، افراد دیابتی، بیماران مزمن، افراد ساکن مراکز مراقبتی

  • ۵–۲۰٪ از CAPها؛ ۵۰٪ در بیماران COPD

• ویژگی‌های بالینی:

  • شروع آرام، علائم فوق تنفسی، تب خفیف، سرفه، درد قفسه سینه

  • در موارد شدید: سپسیس، تراکم ریوی

• درمان:

  • بسته به شدت: آموکسی‌سیلین–کلاوولانات، سفالوسپورین نسل سوم، فلوئوروکینولون‌ها

• عوارض:

  • آبسه ریه، افیوژن پلور، مننژیت، آرتریت، اپی‌گلوتیت

🦠 Legionella pneumophila

• همه‌گیرشناسی:

  • بیشتر در تابستان

  • به‌صورت طغیان، از طریق آب آلوده

  • شایع در افراد سیگاری، دارای بیماری مزمن، افراد ایمنی‌ضعیف

  • ۱۵٪ از CAPها

  • مرگ‌ومیر: ۱۵٪

• ویژگی‌های بالینی:

  • تب بالا، درد عضلات، اسهال، گیجی، سرفه، سینه‌پهلو، تراکم لوبار یا منتشر

• درمان:

  • ماکرولید، موکسی‌فلوکساسین یا فلوئوروکینولون دیگر

• عوارض:

  • هیپوتانسیون، شوک، نارسایی کلیه

🦠 Mycoplasma pneumoniae

• همه‌گیرشناسی:

  • شایع در پاییز و زمستان

  • در جوانان، دانشجویان، نظامیان

  • از طریق تماس مستقیم

• ویژگی‌های بالینی:

  • شروع تدریجی، تب خفیف، سرفه خشک، سردرد، گلودرد، بثورات، درد مفاصل

• درمان:

  • ماکرولید یا داکسی‌سایکلین

• عوارض:

  • مننژیت آسپتیک، میالژی، آنمی همولیتیک، میوکاردیت

🦠 ویروسی (Influenza, RSV, Adenovirus, etc.)

• همه‌گیرشناسی:

  • شایع در زمستان و کودکان زیر ۲ سال

  • ۲۰٪ از CAPها

• ویژگی‌های بالینی:

  • تب، درد قفسه سینه، سرفه خشک، علائم گوارشی (در کودکان)

• درمان:

  • علامتی؛ در برخی بیماران، داروهای ضد ویروس (اوسلتامیویر)

• عوارض:

  • پنومونی ثانویه باکتریایی، برونکوپنومونی

🔷 ۲. پنومونی بیمارستانی و مراقبتی (HAP / HCAP)

🦠 Pseudomonas aeruginosa

• همه‌گیرشناسی:

  • بیماران با بیماری زمینه‌ای (سرطان، فیبروز سیستیک، ونتیلاتور، ساکشن)

  • ۱۵٪ از HAP

  • مرگ‌ومیر: ۴۰–۶۰٪

• ویژگی‌های بالینی:

  • تراکم منتشر در عکس ریه، تب بالا، شوک، لکوسیتوز

• درمان:

  • بسته به حساسیت: ترکیب آنتی‌بیوتیکی شامل کارباپنم، سفپیم، پیپراسیلین+آمینوگلیکوزید

• عوارض:

  • آبسه ریوی، سپسیس، بستری طولانی

🦠 Staphylococcus aureus

• همه‌گیرشناسی:

  • بیماران ایمنی‌ضعیف، پس از آنفلوآنزا

  • CAP در کمتر از ۵٪

  • MRSA ممکن است CAP نیز ایجاد کند

• ویژگی‌های بالینی:

  • هیپوکسمی شدید، سیانوز، سپسیس

• درمان:

  • MSSA: اکساسیلین یا نافسیلین

  • MRSA یا حساسیت به پنی‌سیلین: وانکومایسین یا لاینزولید

• عوارض:

  • افیوژن پلور، نکروز ریوی، آمپیم، میوکاردیت

🦠 Klebsiella pneumoniae

• همه‌گیرشناسی:

  • سالمندان، الکلی‌ها، دیابتی‌ها، بیماران مراقبت طولانی

  • ۲–۵٪ از CAP، مرگ‌ومیر: ۴۰–۵۰٪

• ویژگی‌های بالینی:

  • تب سمی، خلط خونی، نکروز بافتی، آبسه، تراکم لوبار

• درمان:

  • بسته به حساسیت: سفپیم، ایمی‌پنم، فلوئوروکینولون‌ها

• عوارض:

  • پنومونی نکروزان، فیستول برونکوپلورال، شوک

🔷 ۳. پنومونی در میزبان ایمنی‌تضعیف‌شده

🦠 Pneumocystis jiroveci

• همه‌گیرشناسی:

  • بیماران با ایدز یا مصرف‌کننده داروهای ایمونوساپرس

• ویژگی‌های بالینی:

  • اینفیلتراسیون در عکس ریه، سرفه خشک، تب، تنگی نفس

• درمان:

  • TMP/SMX یا پنتامیدین

• عوارض:

  • نارسایی تنفسی

🦠 قارچی (Aspergillus fumigatus)

• همه‌گیرشناسی:

  • در بیماران نوتروپنی یا ایمنی‌ضعیف

  • مرگ‌ومیر: ۱۵–۲۰٪

• ویژگی‌های بالینی:

  • سرفه خونی، اینفیلتراسیون در عکس، تب

• درمان:

  • آمفوتریسین B، وریکونازول

• عوارض:

  • گسترش به مغز، کلیه، پوست

🦠 Mycobacterium tuberculosis

• همه‌گیرشناسی:

  • مهاجرین، افراد بی‌خانمان، بیماران HIV+

  • مرگ‌ومیر: <۱٪ (در غیاب بیماری زمینه‌ای)

• ویژگی‌های بالینی:

  • کاهش وزن، تعریق شبانه، هموپتیزی، تراکم هیلار

• درمان:

  • ترکیب دارویی استاندارد: ایزونیازید، ریفامپین، اتامبوتول، پیرازینامید

• عوارض:

  • عفونت مجدد، نارسایی تنفسی

🔷 ۴. پنومونی ناشی از آسپیراسیون

🦠 Anaerobes (Bacteroides, Fusobacterium), S. aureus, Gram-negative bacilli

• همه‌گیرشناسی:

  • افراد با رفلکس بلع ضعیف، کاهش سطح هوشیاری، NG tube، جراحی دستگاه گوارش

• ویژگی‌های بالینی:

  • تنگی نفس ناگهانی، تب، سرفه، پنومونی لوب تحتانی، آبسه ریوی

• درمان:

  • کلیندامایسین یا آموکسی‌سیلین–کلاوولانات

• عوارض:

  • شناسایی عامل زمینه‌ای برای پیشگیری ضروری است

🔬 معرفی و انتقال ویروس

ویروس SARS-CoV-2 یک کروناویروس اکتسابی از جامعه است که عمدتاً در سیستم تنفسی باعث بیماری می‌شود.
انتقال ویروس به‌صورت اصلی از طریق تماس مستقیم فرد با فرد و از راه قطرات تنفسی رخ می‌دهد.
🔍 همچنین احتمال انتقال از طریق سطوح بی‌جان آلوده (fomite) نیز مطرح شده است.

📌 ورود ویروس به بدن از طریق گیرنده‌های ACE2 که به‌ویژه در سلول‌های آلوئولی نوع II و سلول‌های اندوتلیال عروق ریوی وجود دارند، صورت می‌گیرد.

📋 علائم بالینی COVID-19 خفیف

علائم COVID-19 خفیف، مشابه عفونت ویروسی تنفسی فوقانی است و ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• تب

• سرفه خشک (غیرمولد)

• گلودرد

• خستگی

• درد عضلانی

• گرفتگی بینی

• تهوع، استفراغ یا اسهال

• 🔍 از بین رفتن بویایی (آنوسمیا)

• 🔍 از بین رفتن چشایی (اگئوزیا)

📌 طبق آمارهای چین:
۸۱٪ از بیماران موارد خفیف دارند (با یا بدون پنومونی ویروسی خفیف).

✅ تشخیص

• ترجیحاً از طریق سواب بینی دوطرفه توسط خود بیمار انجام می‌شود (برای کاهش تماس فردی)

• حضور پرسنل درمانی ناظر در زمان نمونه‌گیری توصیه می‌شود

🏠 مدیریت موارد خفیف در منزل

• بیشتر بیماران خفیف به‌صورت سرپایی در خانه مدیریت می‌شوند

• درمان خاصی برای COVID-19 خفیف توصیه نمی‌شود

• مراقبت مشابه سایر عفونت‌های ویروسی است:

✅ توصیه‌ها:

• استراحت

• مصرف مایعات فراوان

• داروهای ضدتب (مانند استامینوفن)

• پایش علائم

🛑 شرایط پایان قرنطینه خانگی

بیمار باید همه‌ی شرایط زیر را داشته باشد:

1. حداقل ۷۲ ساعت بدون تب و بدون مصرف ضدتب

2. بهبود علائم تنفسی

3. گذشت حداقل ۱۰ روز از شروع علائم

🏥 مدیریت موارد متوسط

• بیماران دارای SpO₂ > 93% در هوای اتاق اما با نشانه‌های پنومونی ویروسی

• امکان بستری برای پایش مداوم به دلیل خطر پیشرفت سریع به وضعیت شدید

🔬 آزمایش‌ها:

• CBC با شمارش افتراقی

• پنل متابولیک کامل

• CK، LDH، CRP، فریتین، D-dimer

📌 یافته‌ها:

• لکوسیتوپنی، لنفوپنی

• افزایش CK، LDH، CRP، فریتین، D-dimer

🛑 معمولاً آنتی‌بیوتیک داده نمی‌شود مگر در شک به پنومونی باکتریایی یا سپسیس
✅ آنتی‌کواگولانت‌ها برای پیشگیری از VTE تجویز می‌شوند (مثلاً انوکساپارین)

🚫 استفاده از داروهای خاص

در حال حاضر، شواهد کافی برای تجویز داروهای ضدویروس یا ایمونومدولاتور در موارد متوسط وجود ندارد.
🔍 در صورت نیاز به داروهای استنشاقی، بهتر است به‌جای نبولایزر (SVN) از اسپری دوزمتر (pMDI) استفاده شود تا از آئروسل شدن ویروس جلوگیری شود.

📌 بیماران باید در اتاق ایزوله با تهویه مناسب بستری شوند
👩‍⚕️ حضور پرسنل باید محدود و با PPE مناسب باشد

🛑 COVID-19 شدید

ویژگی‌ها:

• SpO₂ ≤ 93%

• تاکی‌پنه

• نیاز به اکسیژن مکمل یا ونتیلاتور

📷 در عکس قفسه سینه:
کدورت شیشه‌ای دوجانبه (ground-glass opacities)

🔍 برخی بیماران علی‌رغم هیپوکسمی شدید، هیچ احساس تنگی نفس ندارند
به این‌ها اصطلاحاً "هیپوکسمی خوشحال" (happy hypoxemics) گفته می‌شود.

💬 معضل اخلاقی (Chart 19-7 – Ethical Dilemma)

📌 آیا امتناع از مراقبت از بیماران مبتلا به COVID-19 اخلاقی است؟

• پرستاری در ICU در مواجهه با بیماران کرونا دچار تردید می‌شود و تهدید به ترک شغل می‌کند.

• پرسش‌هایی که مطرح می‌شود:

  • آیا اصل نیکوکاری (beneficence) در همه شرایط مقدم است؟

  • آیا حق حفظ سلامت فردی مهم‌تر از تعهد حرفه‌ای است؟

  • آیا تفاوت سنی یا شرایط سلامتی (مثلاً داشتن بیماری زمینه‌ای) حق امتناع ایجاد می‌کند؟

  • در نبود PPE کافی، آیا حق امتناع اخلاقی وجود دارد؟

📌 برای تحلیل اخلاقی، به فصل ۱، نمودار 1-10 مراجعه شود.

🧪 مدیریت جدید موارد شدید

به‌علت مرگ‌ومیر بالا و کمبود دستگاه‌های ونتیلاتور، برخی استراتژی‌های جایگزین پیشنهاد شدند:

✅ پوزیشن پرون (دمر) به‌صورت متناوب + اکسیژن با جریان بالا (High-Flow)
🔍 می‌تواند در برخی بیماران از لوله‌گذاری جلوگیری کند

💉 درمان‌های در حال بررسی و اضطراری:

• مهارکننده IL-6 مانند توسیلیزومب (برای کنترل "طوفان سایتوکاینی")

• پلاسما از بیماران بهبود یافته

• رمدسیویر (Remdesivir):

  • تنها داروی ضدویروس با نتایج امیدوارکننده

  • بهبود زمان بهبودی و کاهش مرگ‌ومیر

📌 در بیماران با ARDS ناشی از COVID-19، نرخ مرگ‌ومیر حدود ۵۰٪ گزارش شده است.

🛑 شوک و نارسایی تنفسی (Shock and Respiratory Failure)

از جمله عوارض شدید پنومونی می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• افت فشار خون (هیپوتانسیون)

• شوک سپتیک (septic shock)

• نارسایی تنفسی (respiratory failure)

📌 این عوارض به‌ویژه در موارد زیر شایع‌تر هستند:

1. عفونت با باکتری‌های گرم‌منفی

2. عفونت با ویروس SARS-CoV-2 در سالمندان

🔍 عوارض فوق بیشتر در بیمارانی مشاهده می‌شوند که:

• درمان مناسب یا به‌موقع دریافت نکرده‌اند

• در معرض خطر ابتلا به COVID-19 شدید بوده‌اند

• عامل بیماری‌زا نسبت به درمان مقاوم است

• بیماری همزمان (کوموربیدیتی) وضعیت را پیچیده کرده است

• بیمار دچار اختلال ایمنی است

📌 برای اطلاعات بیشتر در مورد مدیریت شوک سپتیک، به فصل ۱۱ مراجعه شود.

💧 افیوژن پلور (Pleural Effusion)

افیوژن پلور عبارت است از تجمع مایع در فضای پلور (بین پلور جداری و احشایی).

📌 افیوژن پاراپنومونیک به هر نوع افیوژن پلور گفته می‌شود که با یکی از موارد زیر همراه باشد:

• پنومونی باکتریایی

• آبسه ریوی

• برونشکتازی

🔍 پس از مشاهده افیوژن در عکس قفسه سینه، ممکن است توراسنتز (thoracentesis) برای کشیدن مایع و ارسال به آزمایشگاه انجام شود.

🧪 مراحل افیوژن پاراپنومونیک (بر اساس پاتوفیزیولوژی):

1. غیرپیچیده (Uncomplicated):

   • مایع نازک و استریل است؛ به آنتی‌بیوتیک پاسخ می‌دهد.

2. پیچیده (Complicated):

   • مایع چسبناک با شواهدی از عفونت، ولی هنوز بدون چرک واضح

3. آمپیم (Empyema):

   • وجود چرک غلیظ و ضخیم در فضای پلور

   • همراه با تشکیل فیبرین و نواحی لوکوله شده (محصورشده)

📌 درمان آمپیم معمولاً با کارگذاری لوله قفسه سینه (Chest Tube) برای تخلیه مناسب صورت می‌گیرد.

🧬 استریلیزاسیون کامل حفره آمپیم ممکن است نیاز به ۴ تا ۶ هفته درمان آنتی‌بیوتیکی داشته باشد.

🛠 در برخی موارد، درمان جراحی نیز ضرورت پیدا می‌کند.

📝 ارزیابی (Assessment)

ارزیابی پرستاری نقش حیاتی در شناسایی پنومونی دارد. وجود تب، لرز یا تعریق شبانه همراه با علائم تنفسی باید پرستار را به وجود پنومونی باکتریایی مشکوک کند.

📌 نکات کلیدی ارزیابی تنفسی:

• درد پلوریتی (نوعی درد تیز که با تنفس عمیق یا سرفه تشدید می‌شود)

• خستگی

• تاکی‌پنه (افزایش سرعت تنفس)

• استفاده از عضلات فرعی برای تنفس

• برادیکاردی یا برادیکاردی نسبی

• سرفه

• خلط چرکی

🔍 پرستار باید تغییرات زیر را مانیتور کند:

• درجه حرارت و ضربان قلب

• مقدار، بوی، و رنگ ترشحات

• شدت و تکرار سرفه

• درجه تاکی‌پنه یا تنگی نفس

• یافته‌های بالینی در سمع و معاینه قفسه سینه

• تغییرات عکس قفسه سینه

📌 در سالمندان باید به تغییر رفتار، وضعیت ذهنی، دهیدراسیون، خستگی بیش‌ازحد و نارسایی قلبی همزمان توجه ویژه شود.

💡 تشخیص‌های پرستاری (Nursing Diagnoses)

بر اساس داده‌های ارزیابی، تشخیص‌های پرستاری اصلی شامل موارد زیر هستند:

• پاکسازی غیر مؤثر راه هوایی مرتبط با ترشحات زیاد تراکئوبرونشیال

• خستگی و عدم تحمل فعالیت مرتبط با اختلال عملکرد تنفسی

• خطر کاهش حجم مایع بدن مرتبط با تب و تنفس سریع

• وضعیت تغذیه‌ای نامطلوب

• کمبود آگاهی درباره رژیم درمانی و اقدامات پیشگیرانه

🔄 مشکلات مشارکتی / عوارض بالقوه (Collaborative Problems / Potential Complications)

• تداوم علائم پس از آغاز درمان

• سپسیس و شوک سپتیک

• نارسایی تنفسی

• آتلکتازی

• افیوژن پلور

• دلیریوم (هذیان یا اختلال حاد شناختی)

🎯 برنامه‌ریزی و اهداف (Planning and Goals)

اهداف کلی پرستاری شامل موارد زیر است:

• بهبود باز بودن راه‌های هوایی

• افزایش سطح فعالیت

• حفظ حجم مناسب مایعات

• حفظ تغذیه کافی

• درک بیمار از درمان و پیشگیری

• پیشگیری از بروز عوارض

🛠 مداخلات پرستاری (Nursing Interventions)

✅ بهبود باز بودن راه‌های هوایی (Improving Airway Patency)

📌 حذف ترشحات برای تبادل گازی مؤثر بسیار حیاتی است.

• هیدراتاسیون: ۲ تا ۳ لیتر در روز برای رقیق کردن خلط

• رطوبت‌دهی (humidification): با ماسک با رطوبت بالا برای کاهش تحریک مجاری تنفسی

• تمرینات تنفسی عمیق با اسپیرومتر انگیزشی

• سرفه مؤثر و هدایت‌شده با آموزش تکنیک تنفسی و فشار خارجی روی قفسه سینه

• فیزیوتراپی قفسه سینه (CPT):

  • برای بیمارانی با ترشحات مقاوم یا آتلکتازی

  • شامل پوزیشن مناسب، پرکاشن (ضربه زدن)، ویبراسیون (لرزاندن)

• مشاوره با تراپیست تنفسی برای پروتکل‌های گسترش حجم ریه و ترشحات

💡 در صورت ضعف بیمار، ساکشن نازوتراکئال ممکن است لازم باشد.

😴 ترویج استراحت و حفظ انرژی (Promoting Rest and Conserving Energy)

• استراحت و پرهیز از فعالیت شدید

• قرارگیری در وضعیت نیمه‌نشسته (Semi-Fowler)

• تغییر وضعیت مکرر برای بهبود تهویه و پاکسازی ترشحات

• آموزش بیماران سرپایی درباره محدود کردن فعالیت در فاز اولیه درمان

💧 ترویج مصرف مایعات (Promoting Fluid Intake)

📌 تنفس سریع باعث افزایش از دست دادن آب از طریق تنفس می‌شود.

• مصرف حداقل ۲ لیتر مایعات در روز (در صورت عدم ممنوعیت)

• در بیماران با نارسایی قلبی، مصرف باید تدریجی و با پایش دقیق باشد

🍽 حفظ وضعیت تغذیه (Maintaining Nutrition)

• بیماران اغلب به علت تنگی نفس یا خستگی دچار کاهش اشتها هستند

• استفاده از نوشیدنی‌های تقویت‌شده مانند Gatorade

• استفاده از مکمل‌های غذایی خوراکی

• وعده‌های کوچک و مکرر

• در صورت نیاز، تجویز مایعات یا تغذیه وریدی

🧠 ارتقاء آگاهی بیمار (Promoting Patients’ Knowledge)

• آموزش به بیمار و خانواده درباره علت بیماری، علائم خطر، و نیاز به پیگیری

• آموزش عوامل خطرساز و راه‌های پیشگیری از عود

• توضیح درمان‌ها به زبان ساده و با تکرار در صورت نیاز

• ارائه اطلاعات نوشتاری یا شنیداری بسته به توانایی بیمار

⚠ پایش و مدیریت عوارض بالقوه (Monitoring and Managing Potential Complications)

1. تداوم علائم پس از درمان

• پاسخ به درمان معمولاً طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت آغاز می‌شود

• در صورت عدم پاسخ، باید ارزیابی مجدد برای مقاومت دارویی، آلرژی یا عفونت‌های غیرمعمول (مانند Pneumocystis یا Aspergillus) انجام شود

• در موارد خاص، عدم بهبود ممکن است نشان‌دهنده سرطان ریه یا آتلکتازی انسدادی باشد

2. سپسیس و نارسایی تنفسی

• پایش دقیق علائم حیاتی، اشباع اکسیژن و وضعیت همودینامیک

• همکاری در تجویز مایعات و داروها

• آماده‌سازی برای لوله‌گذاری و ونتیلاسیون مکانیکی در صورت نیاز

📌 مراجعه به فصل ۱۱ برای جزئیات بیشتر درباره مدیریت شوک سپتیک

3. افیوژن پلور

• مشارکت در اجرای توراسنتز و آموزش به بیمار

• پایش پس از توراسنتز برای پنوموتوراکس یا عود مایع

• اگر نیاز به chest tube باشد، بررسی وضعیت تنفسی مداوم انجام می‌شود

4. دلیریوم

• پایش تغییرات شناختی، به‌ویژه در سالمندان

• استفاده از ابزار CAM (Confusion Assessment Method)

• درمان علل زمینه‌ای مانند هیپوکسمی، تب، کم‌آبی یا سپسیس

• اطمینان از ایمنی بیمار در طول دوره دلیریوم

📘 آموزش بیماران درباره مراقبت از خود (Educating Patients About Self-Care)

بسته به شدت پنومونی، درمان ممکن است در بیمارستان یا به‌صورت سرپایی انجام شود.
📌 آموزش بیمار، در هر دو حالت، بسیار حیاتی است.

🔍 موارد مهمی که باید به بیمار آموزش داده شود:

1. نحوه صحیح مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها (خوراکی یا تزریقی)

2. عوارض جانبی احتمالی داروها

3. علائمی که در صورت بروز باید سریعاً با پزشک تماس بگیرد:

   • دشواری در تنفس

   • تشدید سرفه

   • تب مکرر یا فزاینده

   • عدم تحمل دارویی

✅ در برخی موارد، بیمار درمان با آنتی‌بیوتیک IV را در بیمارستان آغاز کرده و سپس آن را در منزل ادامه می‌دهد؛ بنابراین، نیاز به سیستم مراقبتی منسجم میان پرستاران در بیمارستان و منزل وجود دارد.

📌 نکات مراقبتی بعد از بهبودی

• بعد از فروکش تب، بیمار می‌تواند به‌تدریج فعالیت را از سر گیرد.

• ممکن است خستگی و ضعف تا مدت‌ها پس از بهبودی ادامه داشته باشد، به‌ویژه در سالمندان.

• تمرینات تنفسی جهت کمک به تخلیه ترشحات و افزایش حجم ریه توصیه می‌شود.

• تماس یا پیگیری با پزشک ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از شروع درمان الزامی است.

• پیگیری از طریق عکس قفسه سینه و معاینه فیزیکی لازم است، حتی اگر علائم بیمار بهبود یافته باشد.

🚭 ترک سیگار و تغییر سبک زندگی

📌 پرستار به بیمار سیگاری توصیه می‌کند که سیگار را ترک کند، زیرا:

• سیگار عملکرد مژک‌های تنفسی را مختل می‌کند

• به سلول‌های مخاطی آسیب می‌زند

• عملکرد ماکروفاژهای آلوئولی را تضعیف می‌کند

✅ سایر توصیه‌ها برای پیشگیری از عود بیماری:

• پرهیز از استرس، خستگی، تغییرات ناگهانی دما

• کاهش مصرف الکل

• تغذیه و استراحت کافی

• دریافت واکسن‌های توصیه‌شده

🏥 مراقبت تداومی و انتقالی (Continuing and Transitional Care)

بیمارانی که بسیار ناتوان هستند یا توان مراقبت از خود را ندارند، ممکن است نیاز به:

• مراقبت در منزل

• مراقبت انتقالی

• یا مراقبت در سطح جامعه داشته باشند

📌 در بازدیدهای خانگی، پرستار موارد زیر را بررسی می‌کند:

1. وضعیت فیزیکی بیمار

2. پایش علائم و عوارض

3. شرایط محیط خانه

4. بررسی تطابق بیمار با برنامه درمانی:

   • مصرف صحیح داروها

   • انجام تمرینات تنفسی

   • مصرف کافی مایعات و غذا

   • پرهیز از سیگار و الکل

   • محدود کردن فعالیت شدید

🛡 بیمار باید واکسن‌های آنفلوآنزا و پنوموکوک را طبق توصیه‌های CDC دریافت کند، زیرا:

• آنفلوآنزا، خطر ابتلا به پنومونی ثانویه باکتریایی را افزایش می‌دهد

• به‌ویژه در برابر استافیلوکوکوس، هموفیلوس آنفلوآنزا، و استرپتوکوکوس پنومونیه

📊 ارزیابی (Evaluation)

📌 انتظارات درمانی و پیامدهای مورد انتظار بیمار:

1. بهبود باز بودن راه هوایی با شواهدی از:

   • اشباع اکسیژن مناسب (SpO₂ یا ABG)

   • دمای طبیعی

   • صداهای طبیعی تنفسی

   • سرفه مؤثر

2. استراحت کافی و حفظ انرژی با محدود کردن فعالیت‌ها و افزایش تدریجی فعالیت

3. دریافت مایعات کافی، با شواهدی از:

   • دریافت مایعات مناسب

   • برون‌ده ادراری کافی

   • تورگور طبیعی پوست

4. دریافت تغذیه مناسب:

   • حفظ یا افزایش وزن بدن

   • بدون تجمع مایع اضافی

5. افزایش آگاهی بیمار درباره راهکارهای مدیریت

6. پیروی از برنامه درمانی

7. عدم بروز عوارض

📌 پیامدهای تکمیلی:

8. علائم حیاتی، SpO₂ و ABG در محدوده قابل قبول

9. سرفه مولد که به‌تدریج کاهش می‌یابد

10. عدم وجود علائم سپسیس، شوک سپتیک، نارسایی تنفسی، یا افیوژن پلور

11. هوشیاری کامل و آگاهی از محیط اطراف

12. حفظ یا افزایش وزن بدن

13. پایبندی به پروتکل درمانی و استراتژی‌های پیشگیرانه

📌 تعریف

آسپیراسیون به معنی استنشاق مواد خارجی (مانند محتویات دهان یا معده) به درون ریه‌ها است. این یک عوارض جدی است که می‌تواند منجر به پنومونی شود و علائم زیر را ایجاد کند:

• تاکی‌کاردی (افزایش ضربان قلب)

• دیسپنه (تنگی نفس)

• سیانوز مرکزی (کبودی پوست)

• هیپرتانسیون یا هیپوتانسیون

• ⚠ ممکن است در صورت عدم درمان، به مرگ منجر شود.

📊 مطالعات نشان می‌دهد آسپیراسیون عامل ۵ تا ۱۵٪ از پنومونی‌های اکتسابی از جامعه (CAP) است.

🔬 پاتوفیزیولوژی

عوامل اصلی در مرگ‌ومیر و عوارض بعد از آسپیراسیون شامل موارد زیر است:

1. حجم و

2. ماهیت ماده‌ی آسپیراشده

📌 در آسپیراسیون باکتریایی، پنومونی پس از استنشاق مواد کلونیزه‌شده دهانی یا حلقی رخ می‌دهد. پاسخ التهابی حاد به باکتری‌ها و فرآورده‌های آنها رخ می‌دهد.

✅ شایع‌ترین عوامل پاتوژن در پنومونی آسپیراسیون شامل:

• Staphylococcus aureus

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• گونه‌های Enterobacter

⚠ عوامل خطر آسپیراسیون (Chart 19-8)

🔍 عوامل کلیدی:

1. تشنج

2. آسیب مغزی

3. کاهش سطح هوشیاری ناشی از:

   • تروما

   • مسمومیت دارویی یا الکلی

   • بی‌هوشی یا آرام‌بخش‌های قوی

4. وضعیت خوابیده به پشت

5. سکته مغزی

6. اختلال در بلع

7. ایست قلبی

🛡 پیشگیری (Prevention)

✅ پیشگیری از آسپیراسیون، هدف اصلی در مراقبت از بیماران در معرض خطر است.
📌 سطح هوشیاری نقش حیاتی دارد؛ بیشتر آسپیراسیون‌ها زمانی رخ می‌دهند که رفلکس‌های محافظتی مسیر هوایی (مثل سرفه و گگ) کاهش یافته یا غیرفعال شده‌اند.

🔍 آسپیراسیون خاموش (Silent Aspiration):

• در صورتی رخ می‌دهد که لوله بینی-معده‌ای (NG) غیرفعال باشد و محتویات معده تجمع یابد

• ممکن است بدون علائم قابل مشاهده بروز کند

• بسیار شایع‌تر از تصور است و خطرناک است

📌 نکات بالینی برای جبران رفلکس‌های غایب:

• بیماران با شکم متسع، وضعیت خوابیده، اندام فوقانی بی‌حرکت، بی‌حسی موضعی حلق، یا سابقه لوله‌گذاری طولانی در معرض خطر هستند

• بیماران با اختلال بلع یا خارج شده از لوله‌گذاری تراشه باید غربالگری بلع شوند

• برای چنین بیماران، ارزیابی توسط آسیب‌شناس گفتار و بلع ضروری است

🔸 توصیه‌های تغذیه‌ای:

• وضعیت نیمه‌نشسته (حداقل ۳۰ تا ۴۵ درجه)

• رژیم نرم

• لقمه‌های کوچک

• چرخاندن سر به یک سمت و پایین نگه داشتن چانه هنگام بلع

• عدم استفاده از نی

✅ اقدامات بالینی جهت پیشگیری از آسپیراسیون (Chart 19-9)

1. حفظ ارتفاع سر تخت بین ۳۰ تا ۴۵ درجه مگر در صورت ممنوعیت

2. مصرف حداقل داروهای آرام‌بخش

3. تأیید موقعیت نوک لوله تغذیه قبل از شروع تغذیه

4. بررسی منظم محل لوله تغذیه و مقدار باقی‌مانده معده هر ۴ ساعت (کمتر از ۱۵۰ میلی‌لیتر پیش از تغذیه بعدی)

5. پرهیز از تغذیه بولوس در بیماران در معرض خطر

6. ارزیابی بلع قبل از شروع تغذیه دهانی در بیماران تازه خارج‌شده از لوله تراشه

7. حفظ فشار بالشتک لوله تراشه بین ۲۰ تا ۳۰ cmH₂O و مکش ترشحات بالای کاف قبل از دیفلاسیون

🧪 سایر ملاحظات مراقبتی

🔍 هنگام استفراغ:

• بیمار باید بنشیند یا به پهلو بچرخد

• اگر رفلکس‌ها فعال است، وارد کردن airway دهانی ممنوع است

• اگر airway وارد شده، هنگام بروز گگ باید فوراً خارج شود تا ریسک استفراغ و آسپیراسیون کاهش یابد

• مکش دهانی باید با کمترین تحریک حلقی انجام شود

🔍 فشار بالشتک (cuff) لوله تراشه:

• بین ۲۰ تا ۳۰ cmH₂O نگه داشته شود

• انجام مکش هیپوفارنژیال قبل از دیفلاسیون کاف

🧫 تأیید موقعیت لوله تغذیه (Feeding Tube Placement)

• تغذیه لوله‌ای تنها زمانی انجام شود که اطمینان حاصل شود لوله به درستی در معده قرار دارد

• بسیاری از بیماران از طریق لوله کوچک‌قطر یا لوله‌های کاشته‌شده (PEG/PEJ) تغذیه می‌شوند

• به فصل ۳۹ برای اطلاعات بیشتر درباره تغذیه لوله‌ای مراجعه کنید

⚠ شناسایی تخلیه تأخیری معده (Delayed Gastric Emptying)

شرایطی که باعث تخلیه آهسته معده و افزایش خطر آسپیراسیون می‌شوند:

• انسداد روده

• رفلاکس معده-مری (GERD)

• اضطراب، درد یا استرس

• گشادشدگی شکم ناشی از ایلئوس فلجی، آسیت، پریتونیت

• مصرف اوپیوئیدها یا آرام‌بخش‌ها

• زایمان واژینال

• بیماری‌های شدید

🗣 مدیریت اثرات لوله‌گذاری طولانی مدت (Prolonged Intubation)

• بی‌حرکتی باعث کاهش عملکرد رفلکس‌های حنجره و گلوت می‌شود

• تشویق بیمار به صحبت کردن (phonate) و تمرین عضلات حنجره

• همکاری با آسیب‌شناس گفتار برای ارزیابی و درمان مشکلات بلع

هنگامی که بیمار دارای تست پوستی مثبت، تست خونی یا کشت خلط مثبت برای باسیل‌های اسیدفست (AFB) باشد، ارزیابی‌های بیشتری لازم است. این ارزیابی‌ها شامل:

1. گرفتن شرح حال کامل پزشکی

2. معاینه فیزیکی

3. تست پوستی توبرکولین

4. تصویر‌برداری از قفسه سینه (chest x-ray)

5. تست حساسیت دارویی (Drug Susceptibility Testing) می‌باشند.

📌 علائم بالینی مانند تب، بی‌اشتهایی، کاهش وزن، تعریق شبانه، خستگی، سرفه و تولید خلط بیمار را نیازمند ارزیابی دقیق‌تر تنفسی می‌کند؛ برای مثال، ارزیابی صداهای تنفسی (کاهش‌یافته یا برونشیال)، کرپل، فرمی توس و ایگوفونی.

📌 در بیماران مبتلا به سل، عکس قفسه سینه معمولاً ضایعاتی در لوب‌های فوقانی ریه را نشان می‌دهد.

✅ برای همه بیماران، باید ایزوله‌ی اولیه‌ی M. tuberculosis از نظر مقاومت دارویی تست شود. در بیمارانی که به درمان پاسخ نمی‌دهند، الگوی مقاومت دارویی باید بعد از ۳ ماه مجدداً بررسی شود.

💉 تست پوستی توبرکولین (Tuberculin Skin Test – Mantoux)

نحوه انجام:

• این روش برای غربالگری عفونت نهفته با باسیل سل (M. tuberculosis) استفاده می‌شود.

• با استفاده از تزریق داخل جلدی (intradermal)، 0.1 میلی‌لیتر از PPD (مشتق پروتئینی خالص‌شده) در سطح داخلی ساعد (حدود ۱۰ سانتی‌متر پایین‌تر از آرنج) تزریق می‌شود.

• سوزن نیم‌اینچی با گیج ۲۶ یا ۲۷ با زاویه بالا (bevel up) وارد پوست می‌شود.

• نتیجه ۴۸ تا ۷۲ ساعت پس از تزریق خوانده می‌شود.

تفسیر نتایج:

• ۰ تا ۴ میلی‌متر: منفی (غیرقابل‌توجه)

• ۵ میلی‌متر یا بیشتر: مثبت برای افراد در معرض خطر (مثل بیماران HIV مثبت، افرادی با تماس نزدیک با بیمار سل فعال، یا افرادی با یافته‌های مشکوک در عکس قفسه سینه)

• ۱۰ میلی‌متر یا بیشتر: مثبت برای افرادی با ایمنی طبیعی یا کمی ضعیف شده

📌 قرمزی بدون برجستگی (اندوراسیون) بی‌اهمیت است و باید فقط اندوراسیون (سفتی پوست) اندازه‌گیری شود.

🔍 واکنش مثبت لزوماً به معنی بیماری فعال نیست، اما نشان‌دهنده تماس قبلی یا واکسیناسیون با BCG است.

⚠ افرادی با سیستم ایمنی تضعیف‌شده ممکن است پاسخ ایمنی کافی ایجاد نکنند و تست منفی کاذب داشته باشند (پدیده‌ی آنرژی).

🧪 تست‌های خونی جایگزین: QuantiFERON-TB Gold® Plus و T-SPOT®

• این تست‌ها نوعی از آزمایش‌های ترشح گاما اینترفرون (IGRAs) هستند.

• مناسب برای افرادی هستند که واکسن BCG دریافت کرده‌اند یا قادر به بازگشت برای خواندن تست پوستی نیستند.

• نتیجه ظرف ۲۴ تا ۳۶ ساعت آماده می‌شود.

تفسیر نتایج:

• مثبت: عفونت با باکتری سل وجود دارد، ارزیابی بیشتر لازم است.

• منفی: احتمال کم عفونت نهفته یا فعال.

🧫 کشت خلط (Sputum Culture)

• نمونه خلط برای بررسی وجود AFB بررسی می‌شود.

• حضور AFB در اسمیر خلط به تنهایی تشخیص قطعی سل نیست؛ زیرا برخی AFBها غیر‌سل هستند.

• کشت قطعی برای تشخیص نهایی و تست حساسیت دارویی الزامی است.

👵 ملاحظات سالمندی (Gerontologic Considerations)

• علائم در سالمندان ممکن است غیراختصاصی یا غیرمعمول باشد: تغییر رفتار، گیجی، تب، بی‌اشتهایی، کاهش وزن.

• تست پوستی ممکن است پاسخ ندهد یا تا یک هفته تاخیر در واکنش (پدیده Recall) داشته باشد.

• سالمندان ساکن در مراکز مراقبت طولانی‌مدت، در مقایسه با افراد جامعه، در معرض خطر بیشتر برای سل اولیه یا واکنشی هستند.

💊 درمان پزشکی (Medical Management)

📌 اصول کلی:

• سل ریوی با استفاده از داروهای ضد سل به مدت ۶ تا ۱۲ ماه درمان می‌شود.

• درمان طولانی مدت برای ریشه‌کنی کامل باکتری و پیشگیری از عود لازم است.

• مقاومت دارویی به داروهای سل یک چالش جهانی است.

⚠ انواع مقاومت دارویی:

1. سل مقاوم چندگانه (MDR-TB): مقاومت به ایزونیازید و ریفامپین
   🔍 بیشتر در بیماران HIV مثبت، افراد بی‌خانمان و ساکنان مراکز بستری دیده می‌شود.

2. سل با مقاومت شدید (XDR-TB): مقاومت به ایزونیازید، ریفامپین، یک فلوروکینولون و حداقل یکی از داروهای تزریقی خط دوم (آمیکاسین، کانامایسین یا کاپریومایسین).
   🔍 بیشتر در بیماران ایمنوسوپرِس یا HIV مثبت دیده می‌شود.

📑 درمان استاندارد (جدول 19-4):

داروهای خط اول:

• ایزونیازید (INH)

• ریفامپین (RIF)

• پیرزینامید (PZA)

• اتامبوتول (EMB)

• همراه با ویتامین B6 (50 میلی‌گرم) برای پیشگیری از نوروپاتی

📌 درمان شامل دو فاز است:

1. فاز اولیه (8 هفته):

• چهار داروی فوق به‌صورت روزانه

2. فاز ادامه‌دهنده (4 تا 7 ماه):

• ترکیبی از INH + RIF یا INH + ریفاپنتین

• 🔹 4 ماه: در اکثر بیماران

• 🔹 7 ماه: برای بیماران با کشت مثبت بعد از 2 ماه، بیماری حفره‌ای یا حذف PZA از درمان اولیه

📌 بیماران پس از ۲ تا ۳ هفته از درمان مداوم، دیگر واگیردار نیستند.

📌 تعداد دوزها (نه صرفاً طول مدت) تعیین‌کننده کامل بودن دوره درمان است.

🛡 درمان پیشگیرانه با ایزونیازید (Prophylaxis):

موارد استفاده:

• اعضای خانواده فرد مبتلا

• بیماران HIV مثبت با PPD ≥ 5mm

• افراد با ضایعات فیبروتیک مشکوک به TB در رادیوگرافی + PPD ≥ 5mm

• تغییر در نتایج تست پوست در افراد پرخطر

• مصرف‌کنندگان مواد تزریقی با PPD ≥ 10mm

• بیماران با بیماری‌های زمینه‌ای پرخطر و PPD ≥ 10mm

• افراد ≤35 سال با PPD ≥ 10mm و:

  • مهاجر از کشورهای با شیوع بالا

  • جوامع با سطح پایین بهداشت

  • ساکنین مؤسسات

📌 طول درمان: ۶ تا ۱۲ ماه 📌 آزمایش‌های پایش ماهانه:

• آنزیم‌های کبدی

• BUN و کراتینین

• کشت خلط برای بررسی AFB و پایش پاسخ درمانی

1. ایزونیازید (Isoniazid)

• دوز معمول روزانه: 5 میلی‌گرم/کیلوگرم (حداکثر 300 میلی‌گرم در روز)

• عوارض جانبی شایع:

  • نوروپاتی محیطی

  • هپاتیت

  • افزایش آنزیم‌های کبدی

  • تب

  • بیش‌حساسیتی

• تداخلات دارویی:

  • فنی‌توئین (Phenytoin) – افزایش سمیت

  • الکل – افزایش خطر سمیت کبدی

• ملاحظات پرستاری:

  • خاصیت باکتری‌کشی دارد

  • به‌عنوان پیشگیری نیز استفاده می‌شود

  • باید عملکرد کبد (AST و ALT) تحت نظر باشد

2. ریفامپین (Rifampin)

• دوز معمول روزانه: 10 میلی‌گرم/کیلوگرم (حداکثر 600 میلی‌گرم در روز)

• عوارض جانبی شایع:

  • هپاتیت

  • تب

  • راش

  • پورپورا (کبودی نقطه‌ای)

  • تهوع

  • استفراغ

• تداخلات دارویی:

  • افزایش متابولیسم داروهای متعددی مانند قرص‌های ضد بارداری، کورتیکواستروئیدها، داروهای ضد دیابت خوراکی، متادون، دیگوکسین، ضد انعقادها

  • کاهش جذب PAS

• ملاحظات پرستاری:

  • خاصیت باکتری‌کشی دارد

  • باید یک بار در روز مصرف شود

  • ممکن است باعث تغییر رنگ ترشحات بدن (نارنجی) شود

  • آنزیم‌های کبدی باید پایش شوند (AST، ALT)

3. ریفابوتین (Rifabutin)

• دوز معمول روزانه: 5 میلی‌گرم/کیلوگرم (حداکثر 300 میلی‌گرم در روز)

• تداخلات دارویی: از مهارکننده‌های پروتئاز باید اجتناب کرد

• ملاحظات پرستاری: جایگزین مناسبی در موارد خاص است (مثل HIV)

4. ریفاپنتین (Rifapentine)

• دوز معمول: 10 میلی‌گرم/کیلوگرم (حداکثر 600 میلی‌گرم، دو بار در هفته)

• عوارض جانبی شایع:

  • هپاتوتوکسیسیته

  • ترومبوسیتوپنی (کاهش پلاکت خون)

• ملاحظات پرستاری:

  • باعث رنگی شدن نارنجی ترشحات بدن، لنزهای تماسی، دندان مصنوعی و حتی پوست در افراد با پوست روشن می‌شود

5. پیرزینامید (Pyrazinamide)

• دوز معمول روزانه: 15–30 میلی‌گرم/کیلوگرم (حداکثر 2 گرم در روز)

• عوارض جانبی شایع:

  • افزایش اسید اوریک خون (هیپراوریسمی)

  • سمیت کبدی

  • راش پوستی

  • آرتریت

  • ناراحتی‌های گوارشی

• ملاحظات پرستاری:

  • خاصیت باکتری‌کشی دارد

  • باید آنزیم‌های کبدی، اسید اوریک و AST، ALT پایش شوند

6. اتامبوتول (Ethambutol)

• دوز معمول روزانه: 15–25 میلی‌گرم/کیلوگرم (حداکثر 1.6 گرم در روز)

• عوارض جانبی شایع:

  • نوریت اپتیک (ممکن است باعث کاهش بینایی شود به‌ویژه در دوز >15 میلی‌گرم/کیلوگرم)

• ملاحظات پرستاری:

  • خاصیت باکتری‌کشی دارد

  • در بیمارانی که نمی‌توانند تست بینایی دهند باید با احتیاط استفاده شود

  • بررسی بینایی، رنگ و تمایز رنگ‌ها ضروری است

7. ترکیب ایزونیازید + ریفامپین

• دوز: 150 میلی‌گرم ایزونیازید + 300 میلی‌گرم ریفامپین (2 کپسول در روز)

• نکته: به‌منظور افزایش پایبندی بیمار به درمان استفاده می‌شود، اما هزینه‌ی بالاتری دارد.

📌 توضیحات تکمیلی:

• همه‌ی داروها باید تحت پایش دقیق کبدی و کلیوی قرار گیرند.

• برخی داروها به‌ویژه ریفامپین ممکن است تداخلات دارویی گسترده‌ای داشته باشند.

• در صورت بروز اختلال بینایی، خارش، زردی، تهوع مداوم یا خستگی شدید، باید فوراً به پزشک اطلاع داده شود.

مدیریت پرستاری بیماران مبتلا به سل شامل موارد زیر است:

• ترویج پاک‌سازی راه هوایی

• حمایت از پایبندی بیمار به رژیم درمانی

• ارتقاء فعالیت و تغذیه مناسب

• پیشگیری از انتقال بیماری

📌 پاک‌سازی راه هوایی

ترشحات غلیظ در بسیاری از بیماران مبتلا به سل، مجاری هوایی را مسدود کرده و تبادل گاز مناسب را مختل می‌کند. افزایش مصرف مایعات باعث هیدراتاسیون سیستمیک و عملکرد بهتر اکسپکتورانت (خارج‌کردن ترشحات) می‌شود.

پرستار به بیمار آموزش موقعیت‌دهی صحیح برای تسهیل تخلیه‌ی ترشحات راه هوایی از طریق درناژ وضعیتی می‌دهد (جزئیات در فصل ۲۰). درناژ وضعیتی از نیروی جاذبه برای خارج کردن ترشحات برونشی استفاده می‌کند.

📌 حمایت از پایبندی به رژیم درمانی

پایبندی به رژیم دارویی تجویز شده کلید اصلی درمان موفق سل و کنترل انتقال عفونت است. این رژیم معمولاً شامل چند دارو بوده و می‌تواند برای بیمار پیچیده باشد. درک صحیح بیمار از داروها، زمان مصرف، و عوارض جانبی ضروری است.

پرستار بیمار را آموزش می‌دهد که:

• سل یک بیماری مسری است

• استفاده منظم از داروها، مؤثرترین راه پیشگیری از انتقال بیماری به دیگران است

• علت اصلی شکست درمان، عدم مصرف منظم یا کامل داروهاست که ممکن است به دلیل عوارض جانبی یا پیچیدگی درمان باشد

🔍 عوامل خطر برای عدم پایبندی به داروها:

• سابقه عدم تکمیل درمان

• مشکلات جسمی، روانی یا ذهنی

• ناتوانی در پرداخت هزینه داروها

• اعتیاد به مواد مخدر

• درک ناکافی از اهمیت درمان

⚠ راهنمایی‌های مهم برای مصرف داروها:

• داروها باید با معده خالی یا حداقل یک ساعت قبل از غذا مصرف شوند (غذا جذب دارو را مختل می‌کند)

• بیمارانی که ایزونیازید مصرف می‌کنند، باید از غذاهای حاوی تیрамین و هیستامین (مثل تن ماهی، پنیر کهنه، شراب قرمز، سس سویا، مخمر) خودداری کنند؛ این ترکیب می‌تواند باعث سردرد، گرگرفتگی، افت فشار خون، تپش قلب، تعریق و سبکی سر شود

• مصرف الکل ممنوع است، چرا که احتمال سمیت کبدی را بالا می‌برد

🔍 تداخلات دارویی ریفامپین:
باعث کاهش اثر داروهای زیر می‌شود:

• بتابلوکرها

• وارفارین

• دیگوکسین

• کورتون‌ها

• قرص‌های ضد بارداری

• تئوفیلین

• داروهای ضددیابت خوراکی

پرستار باید به بیمار اطلاع دهد که ریفامپین ممکن است باعث تغییر رنگ لنزهای تماسی شود؛ در این صورت استفاده از عینک پیشنهاد می‌شود.

🔍 پایش منظم:

• آنزیم‌های کبدی (AST، ALT)، BUN و کراتینین

• عوارض نورولوژیک (از دست دادن شنوایی، نوریت)، بثورات پوستی

• نتایج کشت خلط برای بررسی تأثیر داروها و پایبندی به درمان

✅ برای بیمارانی که در معرض عدم پایبندی به درمان هستند، از برنامه‌هایی مانند مدیریت موردی (Case Management) و درمان با مشاهده مستقیم (DOT) استفاده می‌شود.

📌 ارتقاء فعالیت و تغذیه کافی

بیماران مبتلا به سل اغلب ضعیف و دچار سوءتغذیه هستند. پرستار یک برنامه‌ی فعالیت تدریجی طراحی می‌کند تا تحمل و قدرت عضلانی افزایش یابد.

دلایل بی‌اشتهایی و کاهش وزن:

• خستگی ناشی از سرفه

• درد قفسه سینه

• ضعف عمومی

• هزینه‌های بالا

✅ استفاده از غذاهای کم‌حجم، اما پرکالری و مایعات مغذی (مثل مکمل‌های غذایی مایع) توصیه می‌شود. در صورت نیاز، برنامه‌های حمایتی مانند غذاخانه‌ها یا خدمات غذایی منزل به بیمار معرفی می‌شود.

📌 پیشگیری از انتقال سل

برای جلوگیری از انتقال بیماری، پرستار به بیمار موارد زیر را آموزش می‌دهد:

• رعایت بهداشت دهان

• پوشاندن دهان و بینی هنگام سرفه یا عطسه

• دور انداختن صحیح دستمال‌ها

• شستن دست‌ها به‌طور منظم

⚠️ سل باید به مرکز بهداشت گزارش شود تا افرادی که در تماس با بیمار بوده‌اند، بررسی و در صورت نیاز درمان شوند.

📌 سل میلیاری (Miliary TB)

❗ سل می‌تواند به سایر اندام‌های بدن نیز گسترش یابد و به شکل سل میلیاری ظاهر شود (در حدود ۱.۵٪ از بیماران).

سل میلیاری چیست؟
گسترش ارگانیسم‌های سل از طریق جریان خون به اندام‌هایی مانند ریه‌ها، کبد، طحال، کلیه‌ها، مننژ، و ... منجر به تشکیل گرانولوم‌های ریز و منتشر در اندام‌ها می‌شود.

🔍 علائم:

• ممکن است با تب بالا و پیشرونده یا با تب خفیف و کم‌خونی تدریجی بروز کند

• در ابتدا فقط طحال بزرگ و کاهش لکوسیت‌ها دیده می‌شود

• در عرض چند هفته، در عکس‌برداری از قفسه سینه نقاط کوچک و پراکنده در ریه‌ها دیده می‌شود

• سرفه شدید و تنگی نفس شایع می‌شود

📌 درمان سل میلیاری مشابه درمان سل ریوی است.

آبسه ریوی به تجمع موضعی چرک ناشی از عفونت میکروبی در بافت ریه اطلاق می‌شود (Kamangar, 2018). این بیماری معمولاً به دنبال آسپیره کردن باکتری‌های بی‌هوازی رخ می‌دهد. طبق تعریف، در آبسه ریوی در عکس‌برداری با اشعه ایکس، حفره‌ای به قطر حداقل ۲ سانتی‌متر دیده می‌شود.

🔍 بیماران در معرض خطر

افرادی که احتمال آسپیره کردن مواد خارجی و ابتلا به آبسه ریوی در آن‌ها بالاست:

1. مبتلایان به اختلال در رفلکس سرفه یا ناتوانی در بستن گلوت (دریچه نای)

2. افراد دارای مشکل در بلع (dysphagia)

3. مبتلایان به بیماری‌های سیستم عصبی مرکزی (مانند صرع یا سکته مغزی)

4. افراد دچار مسمومیت الکلی یا مواد

5. بیماران دارای بیماری‌های مری

6. بیماران دارای نقص سیستم ایمنی

7. افراد بی‌دندان یا دارای تغذیه از طریق لوله بینی-معده‌ای (NG tube)

8. بیمارانی که به‌دلیل بی‌هوشی در وضعیت تغییر یافته‌ی هوشیاری قرار دارند

🔬 فیزیولوژی آسیب (Pathophysiology)

📌 بیشتر آبسه‌های ریوی عوارض ذات‌الریه‌ی باکتریایی یا حاصل از آسپیره کردن باکتری‌های بی‌هوازی دهانی هستند.
📌 سایر علل احتمالی:

• انسداد مکانیکی یا عملکردی برونش‌ها توسط تومور، جسم خارجی یا تنگی مجرای برونش

• ذات‌الریه‌های نکروزدهنده، سل ریوی، آمبولی ریه یا تروما به قفسه سینه

📌 محل ایجاد آبسه وابسته به جاذبه است و به موقعیت بیمار هنگام آسپیره کردن بستگی دارد. در بیماران بستری، قسمت خلفی لوب فوقانی و بخش فوقانی لوب تحتانی، شایع‌ترین مکان‌ها هستند.

با گذشت زمان:

• حفره آبسه ممکن است مستقیماً به برونش یا فضای جنب (pleura) راه پیدا کند.

• درگیر شدن برونش منجر به خروج ترشحات چرکی به‌صورت خلط می‌شود.

• درگیر شدن فضای جنب منجر به امپیما (تجمع چرک در فضای جنب) می‌گردد.

• در صورت ایجاد اتصال بین برونش و پلور، اصطلاحاً به آن فیستول برونکوپلورال گفته می‌شود.

😷 علائم بالینی (Clinical Manifestations)

علائم می‌توانند از سرفه‌ی خفیف تا بیماری حاد متغیر باشند:

• تب

• سرفه همراه با خلط زیاد، بدبو و گاهی خونی

• درد پلوریتی (سینه)، تنگی نفس، ضعف، بی‌اشتهایی و کاهش وزن

• لکوستیتوز (افزایش گلبول‌های سفید)

🧪 یافته‌های ارزیابی و تشخیصی

در معاینه فیزیکی:

• کاهش صداهای تنفسی یا عدم وجود آن‌ها

• دولی صدا در هنگام دق

• اصطکاک پلورال به‌صورت صدای خراش‌مانند

• کراکل ممکن است شنیده شود

📸 ابزارهای تشخیصی:

• عکس قفسه سینه (Chest X-Ray): نمایانگر حفره‌ای با سطح هوا-مایع

• کشت خلط (Sputum Culture)

• برونکوسکوپی فیبرنوری

• سی‌تی اسکن قفسه سینه (برای دید دقیق‌تر)

🛡 پیشگیری (Prevention)

1. تجویز آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه قبل از کشیدن دندان در بیماران مبتلا به عفونت لثه و دندان

2. حفظ بهداشت دهان و دندان

3. درمان مؤثر بیماران مبتلا به ذات‌الریه

🧬 مدیریت پزشکی (Medical Management)

✅ اهداف درمان:

• تخلیه مناسب آبسه از طریق درناژ وضعیتی و فیزیوتراپی قفسه سینه (CPT)

• بررسی توانایی سرفه‌ی مؤثر بیمار

• در صورت نیاز، درناژ با کاتتر قفسه سینه

• در موارد نادر، برونکوسکوپی یا جراحی (لوبکتومی)

💊 درمان دارویی:

• آنتی‌بیوتیک‌های مؤثر علیه باکتری‌های بی‌هوازی:

  • کلیندامایسین

  • آمپی‌سیلین-سولباکتام

  • کارباپنم‌ها

• دوزهای بالا و طول درمان طولانی (تا ۳ هفته یا بیشتر)

• بعد از بهبودی (کاهش تب، کاهش WBC، بهبود رادیولوژیک)، درمان خوراکی ۴ تا ۱۲ هفته ادامه می‌یابد
  ⚠️ قطع زودهنگام درمان ممکن است باعث عود بیماری شود

👩‍⚕️ مدیریت پرستاری (Nursing Management)

1. تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها و داروهای تزریقی طبق دستور پزشک

2. اجرای CPT برای تسهیل درناژ آبسه

3. آموزش تمرینات تنفس عمیق و سرفه‌ی مؤثر

4. توصیه به رژیم غذایی با پروتئین و کالری بالا

5. ارائه حمایت روانی به بیمار، چرا که درمان طولانی‌مدت است

🏠 مراقبت در منزل و پیگیری (Home, Community-Based, and Transitional Care)

👨‍⚕️ آموزش به بیمار:

• نحوه تعویض پانسمان، در صورت وجود زخم یا درن

• مراقبت از لوله تخلیه، در صورت نیاز

• تشخیص علائم عفونت

• آموزش تمرینات تنفسی هر ۲ ساعت

• آموزش درناژ وضعیتی و CPT به خانواده

🏡 مراقبت پیوسته:

• ارزیابی وضعیت فیزیکی، تغذیه‌ای، و محیط زندگی بیمار در منزل

• ارزیابی توانایی بیمار و خانواده برای اجرای درمان

• آموزش مجدد اصول درمان، تغذیه، استراحت و پیشگیری از عود

• همکاری با پرستار منزل برای ادامه درمان تزریقی

• تشویق به پیروی از غربالگری سلامت و رعایت اصول بهداشتی

سارکوئیدوز نوعی بیماری بینابینی ریه (interstitial lung disease) با ماهیت التهابی، گرانولوماتوز و چندسیستمی است که علت مشخصی برای آن شناخته نشده است (King, 2019a). اگرچه در حدود ۹۰٪ بیماران، درگیری قفسه سینه و ریه دیده می‌شود، اما هر عضوی از بدن ممکن است درگیر شود.

📌 این بیماری معمولاً بین سنین ۲۰ تا ۴۰ سالگی بروز می‌یابد و در زنان کمی شایع‌تر از مردان است (Weinberger et al., 2019).
📌 در ایالات متحده، سارکوئیدوز در افراد آفریقایی-آمریکایی شایع‌تر بوده و شیوع آن حدود ۱۰ تا ۲۰ نفر در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر است (King, 2019a).

🧬 پاتوفیزیولوژی

سارکوئیدوز به‌عنوان واکنش بیش‌حساسیتی به یک یا چند عامل خارجی (نظیر باکتری، قارچ، ویروس یا مواد شیمیایی) در افرادی که دارای زمینه‌ی ژنتیکی یا اکتسابی مستعدکننده هستند، در نظر گرفته می‌شود.

✅ این پاسخ التهابی منجر به تشکیل گرانولوم غیر پنیری‌شونده (noncaseating granuloma) می‌شود؛ گرانولومی غیرعفونی که از تجمع ماکروفاژها تشکیل شده و به‌صورت ندول ظاهر می‌گردد.
✅ در ریه، نفوذ این گرانولوم‌ها و فیبروز منجر به:

• کاهش تطابق ریه (low compliance)

• اختلال در ظرفیت انتشار گازها (diffusing capacity)

• کاهش حجم‌های ریوی می‌شود.

😷 علائم بالینی

🔍 شروع تدریجی و عدم وجود علائم واضح، ویژگی اصلی سارکوئیدوز است.
علائم به سیستم‌هایی بستگی دارد که درگیر شده‌اند.

📌 درگیری شایع‌ترین اندام، یعنی ریه:

• تنگی نفس (dyspnea)

• سرفه

• هموپتیزی (سرفه خونی)

• گرفتگی یا احتقان تنفسی

📌 سایر تظاهرات:

• یووئیت (التهاب چشم)

• درد مفاصل

• تب

• ضایعات گرانولوماتوز در پوست، کبد، طحال، کلیه، و سیستم عصبی مرکزی

• خستگی، بی‌اشتهایی و کاهش وزن

❗ گرانولوم‌ها ممکن است به‌مرور زمان از بین بروند یا به بافت فیبروتیک تبدیل شوند.

🧪 ارزیابی و یافته‌های تشخیصی

1. عکس قفسه سینه و سی‌تی اسکن برای بررسی آدنوپاتی ریوی (بزرگ‌شدن غدد لنفاوی در ناف ریه)

   • ممکن است ضایعات میلیاری و ندولار منتشر در ریه مشاهده شود.

2. مدیاستینوسکوپی یا بیوپسی ترانس‌برونشیال (از طریق دیواره برونش) برای تأیید تشخیص

3. در موارد نادر، بیوپسی باز ریه انجام می‌شود.

4. بیوپسی نشان‌دهنده گرانولوم غیرپنیری‌شونده برای تأیید قطعی تشخیص است.

5. آزمایش عملکرد ریوی (PFT): در صورت وجود محدودیت عملکرد ریوی، نتایج غیرطبیعی خواهد بود (کاهش ظرفیت کل ریه).

6. گازهای خون شریانی (ABG): ممکن است طبیعی یا دچار هیپوکسمی (کاهش اکسیژن) و هیپرکاپنی (افزایش CO₂) باشند.

🩺 مدیریت پزشکی (Medical Management)

در بسیاری از بیماران، بدون نیاز به درمان خاص، بهبود خودبه‌خودی رخ می‌دهد.

💊 کورتیکواستروئیدها:

• به‌دلیل اثرات ضدالتهابی، داروهای اصلی درمانی هستند.

• پرکاربردترین دارو: پردنیزون (Prednisone)

• دوره‌ی درمان معمولاً ۱۲ ماه با دوزهای کاهش‌یابنده است.

• مواردی که استفاده از پردنیزون توصیه می‌شود:

  • درگیری چشمی، قلبی، پوستی

  • بیماری ریوی گسترده با اختلال عملکرد

  • درگیری کبدی

  • هیپرکلسمی

🔍 مشخص نیست که آیا کورتیکواستروئیدها در سیر بلندمدت بیماری تأثیری دارند یا نه.

در صورت پاسخ‌دهی ناکافی یا عدم تحمل پردنیزون:

• ایمونومدولاتورها اضافه می‌شوند:

  • متوترکسات (Methotrexate)

  • آزاتیوپرین (Azathioprine)

  • لفلونوماید (Leflunomide)

  • مایکوفنولات (Mycophenolate)

📌 هیچ آزمایش منفردی برای پایش دقیق پیشرفت یا عود بیماری وجود ندارد؛ بلکه باید از مجموعه‌ای از آزمایش‌ها برای بررسی سیستم‌های درگیر استفاده کرد.

👩‍⚕️ مدیریت پرستاری (Nursing Management)

نقش پرستار در مراقبت از بیماران مبتلا به سارکوئیدوز شامل:

📌 حمایت از برنامه درمانی:

• آموزش درباره داروها، به‌ویژه کورتیکواستروئیدها

• آگاهی‌بخشی درباره عوارض احتمالی و نحوه مصرف صحیح دارو

📌 آموزش علائم هشدار:

• در صورت عدم بهبود یا بدتر شدن علائم تنفسی، بیمار باید فوراً پزشک را مطلع کند.

📅 پیگیری‌های منظم:

• فالوآپ هر ۳ تا ۶ ماه یک‌بار برای بررسی پیشرفت بیماری

📲 منابع حمایتی:

• توصیه به مراجعه و ارتباط با بنیاد تحقیقاتی سارکوئیدوز (Foundation for Sarcoidosis Research) برای دسترسی به منابع اجتماعی و اطلاعاتی

اختلالات پلور شامل درگیری غشاهای پوشاننده ریه‌ها (پلور احشایی – visceral pleura) و سطح داخلی دیواره قفسه سینه (پلور جداری – parietal pleura) یا اختلالات مربوط به فضای پلورال هستند.

🔥 پلورزی (Pleurisy یا Pleuritis)

پلورزی به التهاب هر دو لایه‌ی پلورا (جداری و احشایی) گفته می‌شود.

🔍 این بیماری ممکن است در شرایط زیر ایجاد شود:

• همراه با پنومونی یا عفونت دستگاه تنفسی فوقانی

• در پی ابتلا به سل (TB) یا بیماری‌های کلاژن‌واسکولار (مانند لوپوس)

• پس از ترومای قفسه سینه

• در اثر انفارکتوس ریوی یا آمبولی ریه (PE)

• در بیماران مبتلا به سرطان اولیه یا متاستاتیک

• پس از انجام توراکوتومی (جراحی قفسه سینه)

📌 پلور جداری دارای گیرنده‌های عصبی است، اما پلور احشایی فاقد آن‌هاست. بنابراین درد ناشی از پلورزی به دلیل تحریک پلور جداری در حین تنفس، به‌ویژه هنگام دم عمیق، احساس می‌شود و به‌صورت دردی تیز، شدید و شبیه به بریدگی با چاقو توصیف می‌شود.

😖 علائم بالینی (Clinical Manifestations)

🔑 ویژگی کلیدی درد پلوریتیک، ارتباط آن با حرکات تنفسی است:

• درد هنگام نفس عمیق، سرفه یا عطسه تشدید می‌شود.

• درد معمولاً یک‌طرفه و محدود است، نه منتشر.

• با حبس تنفس ممکن است درد کاهش یابد یا ناپدید شود.

• ممکن است درد به شانه یا شکم تیر بکشد یا موضعی باقی بماند.

• ⚠ در مراحل بعدی، با تجمع مایع پلور، درد کاهش می‌یابد.

🔬 یافته‌های ارزیابی و تشخیصی (Assessment and Diagnostic Findings)

در مراحل اولیه، هنگامی که مایع کمی در فضای پلور جمع شده است، ممکن است با گوشی پزشکی صدای مالش پلور (pleural friction rub) شنیده شود. اما با افزایش میزان مایع و جدا شدن سطوح ملتهب، این صدا ناپدید می‌شود.

🔍 آزمایش‌های تشخیصی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

1. عکس قفسه سینه (Chest X-ray)

2. آنالیز خلط

3. توراسنتز (Thoracentesis) برای برداشت و بررسی نمونه مایع پلور

4. بیوپسی پلور (کم‌تر شایع)

🩺 درمان پزشکی (Medical Management)

🎯 اهداف درمان:

1. تشخیص و درمان علت زمینه‌ای ایجادکننده‌ی پلورزی (مثلاً پنومونی یا عفونت)

2. تسکین درد بیمار

✅ با درمان علت زمینه‌ای، التهاب پلور اغلب خودبه‌خود فروکش می‌کند.

در حین درمان، بیمار باید برای علائم زیر تحت نظر باشد:

• تنگی نفس

• درد

• وضعیت‌هایی که بیمار برای کاهش درد اتخاذ می‌کند (مثلاً نشستن خم‌شده)

• کاهش حرکات قفسه سینه (chest wall excursion)

داروها و روش‌های تسکینی:

• داروهای مسکن تجویزی

• استفاده از گرمای موضعی یا کمپرس سرد

• داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) مانند ایبوپروفن: کمک به کاهش درد و توانایی بهتر بیمار برای سرفه و تنفس عمیق

• در صورت شدت درد: بلوک عصبی بین دنده‌ای (Intercostal Nerve Block) ممکن است لازم باشد.

👩‍⚕️ مراقبت پرستاری (Nursing Management)

🎯 هدف: کاهش درد و افزایش راحتی بیمار

نقش‌های پرستاری شامل:

1. ارائه‌ی توصیه‌هایی برای بهبود راحتی بیمار:

   • بیمار را تشویق کنید که به‌طور مرتب به سمت طرف مبتلا بچرخد؛ این کار باعث اسپلینت طبیعی قفسه سینه شده و کشش پلورا را کاهش می‌دهد.

2. آموزش به بیمار:

   • استفاده از دست‌ها یا بالشت برای اسپلینت قفسه سینه هنگام سرفه، به‌منظور کاهش درد و جلوگیری از فشار ناگهانی

آمپیما به تجمع چرک غلیظ و عفونی در فضای پلورال (بین پرده جنب احشایی و جداری) گفته می‌شود که معمولاً همراه با تشکیل فیبرین و بخش‌های لوکوله‌شده (محصور شده) در محل عفونت است.